近年来，维生素D与骨骼健康及多种疾病的联系受到了广泛重视，维生素D检测、补充和活性维生素D及其类似物使用日趋频繁，但所采用的制剂和方法各异。为指导公众科学获得充足的维生素D营养、合理补充维生素Ｄ和规范使用维生素D类似物，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织本领域的相关专家，制定了《维生素D及其类似物临床应用共识》。
维生素D缺乏的诊断标准
目前国际、国内多数机构和专家认为：血清25羟维生素D(25OHD)＜20μg/L（50nmol/L）为维生素D缺乏，20~30μg/L（50~75nmol/L）为维生素D不足（insufficiency），＞30μg/L（＞75nmol/L）为维生素D充足，＜10μg/L（＜25nmol/L）为严重缺乏。
维生素D缺乏风险因素和筛查
影响维生素D水平的因素很多，包括年龄、肤色、季节、地理纬度、海拔、日照时间、着装习惯、防晒措施、饮食习惯、空气污染、肥胖以及影响维生素D代谢的药物等。
不主张在人群普遍筛查血25OHD水平，而推荐在具有维生素D缺乏风险及需要维持合理维生素D营养状态的人群中进行血25OHD水平的筛查（表1）。
维生素D缺乏的预防
预防维生素D缺乏的一般措施：增加日照和富含维生素D食物的摄入是预防维生素D缺乏/不足的经济有效的方法。缺少日照时建议补充维生素D，维生素D2或维生素D3均可，二者在疗效和安全性方面无显著差别。
对维生素D缺乏高危人群，维生素D摄入量的推荐见表。
建议妊娠和哺乳期妇女补充维生素D~IU/d，而具有维生素D缺乏高风险者可耐受上限是IU/d；建议肥胖儿童和成人及用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和抗艾滋病药物的儿童和成人至少需要同年龄段2~3倍的维生素D方能满足需要。
维生素D缺乏的防治策略：对维生素D缺乏的防治，建议用普通维生素D2或D3制剂。不建议单次超大剂量补充维生素D的用法，不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素D缺乏。
维生素D临床应用
1佝偻病/骨软化症维生素D缺乏、维生素D代谢异常及作用异常是佝偻病和骨软化症的重要病因。预防营养缺乏性佝偻病/骨软化症需保证足够的维生素D与钙的营养。假性维生素D缺乏性佝偻病I型目前常采用阿法骨化醇0.5~1.5μg/d或骨化三醇0.5~1.0μg/d治疗，同时补充适量钙剂。成纤维细胞生长因子23相关低血磷性佝偻病/骨软化症的治疗需要补充磷和使用活性维生素D。
2甲状旁腺功能减退症甲状腺手术是成年起病甲旁减的最常见病因，其经典治疗为长期口服钙剂和维生素D制剂。
除了每日补充元素钙1.0~3.0g（分次服用）外，维生素D及其类似物可促进肠道的钙吸收，在甲旁减的长期治疗中具有重要地位。各种维生素D制剂在甲旁减患者中的使用剂量如下：
骨化三醇［1，25(OH)2D］：常用剂量为0.25~2.0μg/d，但也有患者需要更大的剂量。由于半衰期短，剂量超过0.75μg/d时建议分次服用；停药后作用消失也较快（2~3d）。
阿法骨化醇［1α(OH)D3］：常用剂量为0.5~4.0μg/d，其升高血钙的作用弱于骨化三醇，剂量大约为骨化三醇的1~2倍，半衰期长于骨化三醇，可每日一次服用；停药后作用消失约需1周。
普通维生素D（维生素D2或D3）：由于甲状旁腺素（PTH）作用缺乏，单独用于甲旁减治疗时需要很大的剂量，且不同患者间剂量变异范围较大，治疗剂量1万~20万U/d，
双氢速变固醇：常用治疗剂量为0.3~1.0mg/d（每日一次），停用后作用消失时间约为1~3周。国内目前无此制剂。
3骨质疏松症建议骨质疏松症患者接受充足的阳光照射，促进皮肤合成内源性维生素D。日照不足者可每天补充~IU的普通维生素D。建议定期监测患者血清25OHD和甲状旁腺素水平，以指导调整普通维生素D的补充剂量，建议至少将血清25OHD浓度调整到20μg/L（50nmol/L）以上，最好在30μg/L（75nmol/L）以上，以防止维生素D缺乏引发的继发性甲状旁腺功能亢进症和骨密度的降低。
活性维生素D及其类似物是经过羟基化的维生素D类似物，属于骨质疏松症的治疗药物，推荐用于年龄在65岁以上或血清肌酐清除率小于60mL/min者。临床应用的活性维生素D及其类似物包括骨化三醇和阿法骨化醇等。
4慢性肾脏病-矿物质和骨异常目前常用于慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的维生素D制剂主要有骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等，应用上述药物将血PTH、钙、磷等维持在目标范围。
对CKD3~5期非透析患者，如PTH水平高于正常，建议首先积极控制高血磷、低血钙和维生素D缺乏等因素。对CKD4~5期非透析患者，当发生严重且进展性甲状旁腺功能亢进时，可使用骨化三醇或其类似物。
CKD3~5D期患者使用活性维生素D或其类似物，建议从小剂量开始。CKD5D期患者，如PTH水平超过目标值或在目标范围内进行性升高，建议使用活性维生素D制剂如使用活性维生素D并调整剂量后，PTH仍超过目标值，可间断使用较大剂量活性维生素D冲击治疗。
使用活性维生素D制剂治疗前后应监测患者钙磷水平：CKD3~5期非透析患者，使用活性维生素D制剂后每个月监测血钙磷水平连续3个月，以后每3月1次；每3个月监测1次PTH水平。CKD5D期初始或大剂量使用活性维生素D制剂者，建议第1个月每2周监测l次血钙、磷水平，以后每个月1次；全段PTH水平在开始3个月每个月监测1次，以后每3个月1次。如PTH水平低于正常上限的一半，或出现高钙、高磷血症时，建议活性维生素D制剂减量或停用。
5维生素D类似物在皮肤疾病中的应用人工合成的维生素D类似物卡泊三醇具有控制炎性反应、调节免疫应答、抑制角质形成细胞过度增生、诱导表皮正常分化成熟等效果。其外用制剂被广泛应用于银屑病、鱼鳞病、掌跖角化病等皮肤病的治疗。
安全性方面，按照规范的方法，在合适的部位外用适当剂型、剂量的卡泊三醇不会导致高钙血症。一旦发生高钙血症，停药3d后即可缓解。并发肾功能不全、与环磷酰胺合用易导致高钙血症，绝大多数成人患者，每周外用g以内的软膏或搽剂不会引起血钙升高。卡泊三醇禁用于高钙血症者。
孕妇及哺乳期妇女外用该药应控制在3~4周、每周25~50g以内。儿童外用卡泊三醇的安全性目前尚未完全确定，故儿童外用卡泊三醇时应更为谨慎。老年患者使用剂量可参照成人水平。
维生素D的安全性
普通维生素D安全剂量范围宽，人群中极少会长期使用超过最大耐受剂量的维生素D，少有因普通维生素D摄入过量导致中毒的报道。
通常可通过检测血清25OHD浓度判断是否存在维生素D中毒。尽管不同研究间差异很大，导致维生素D中毒的血25OHD水平常在μg/L（nmol/L）以上，其对应的维生素D补充剂量多超过每天IU，且应用时间较长。对于健康人群，25OHD水平不宜超过μg/L（nmol/L），否则中毒风险增加。
活性维生素D及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等）导致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充钙剂时。活性维生素D剂量越大，发生高钙血症的风险越高。
一旦发现用药期间出现高尿钙或高血钙，应立即减量或停药，特别需要注意同时减少钙剂和含钙食物的摄入，血钙水平多数能很快恢复。对于需要长期使用活性维生素D治疗的患者，建议在启动治疗后的1、3及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，此后建议每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性。
总结
维生素D及其类似物目前已广泛用于健康促进、疾病预防和治疗。充足日光照射是预防维生素D缺乏最安全、价廉和有效的手段。对不能充分日照或维生素D营养不足者可补充维生素D。维生素D是防治骨质疏松症的基本健康补充剂。活性维生素D及其类似物在临床上也常被用于佝偻病/骨软化症、骨质疏松症、甲状旁腺功能减退症、CKD-MBD和皮肤疾病等。维生素D及其类似物的使用需要注意其安全性，监测血、尿钙水平，防止维生素D中毒。尽管维生素D对钙、磷代谢调节和骨骼以外的作用被不断发现，但其在糖尿病、肿瘤、免疫疾病和感染性疾病防治中所需的剂量和效果尚不确定。随着未来研究的深入，期待更多新型维生素D制剂和新的药物适应证被不断开发和应用。
来源：中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志年1月第11卷第1期
↓↓↓点击"阅读原文"即可查看原文，瞬间即可！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇