对于“头发稀疏，存款负数”的医学党来说
过什么节都不如学知识来得实在
不过在今天的医学英语中
还是给大家一个爱的表白
记得去听~
小U和大家一样
只是一个平平无奇的学习机器
所以今天依然要送上干货满满的循证医学知识
昨天我们推送了硬核循证医学防晒指南
有小朋友要问了
会不会因为防晒而导致维生素D缺乏？
所以今天我们就来聊聊
基于循证医学
要如何在好好防晒的同时
保证维生素D的充足~
维生素D是一种必需营养素，对维持钙稳态和骨骼健康有重要作用。重度维生素D缺乏会导致婴儿和儿童出现佝偻病，还会导致所有年龄段人群出现骨软化症，还与低钙血症有关，低钙血症可引起手足搐搦或惊厥。这些在资源有限国家的营养不良儿童中发生率最高。如果不能通过补充剂和强化食品来保证充足的维生素D摄入，资源丰富国家的儿童也可发生佝偻病，尤其是在阳光暴露不足时和慢性病儿童中。
在许多发达国家，人们大多通过进食富含维生素(多脂鱼类)或维生素强化(奶、奶制品及谷物麦片)的食物来补充维生素D。其余的维生素D则在紫外线(其波长与引起晒伤的波长相近)作用下在皮肤中由7-脱氢胆固醇合成。不晒太阳(包括经常采取防晒措施)和/或皮肤色素沉着较强或膳食摄入量较少的个体可出现维生素D缺乏。
不过，有些人尽管日晒充足但仍会发生维生素D不足，其原因尚不清楚。然而，维生素D缺乏最常见于那些居住在离赤道较远的国家，且食物未强化维生素D的人群。
如果存在肠道维生素D吸收不良，那么即使维生素D摄取重复，也可能发生维生素D缺乏，正如乳糜泻时的情况。
01
如何界定维生素D充足？
维生素D是否充足可通过测定25-羟维生素D（25-hydroxyvitaminD,25OHD，或称骨化二醇）浓度来估计。维持骨骼健康所需的最佳血清25OHD浓度尚存争议。根据多项维生素D补充试验及美国医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)的系统评价，我们赞成血清25OHD浓度应维持在20-40ng/mL(50-nmol/L)。
专家认为血清25OHD水平＜20ng/mL对骨骼健康不理想，但目前还不清楚维持骨骼外健康的最佳血清25OHD浓度。鉴于最佳的血清25OHD浓度存在争议，维生素D充足、不足和缺乏只是大致定义。目前大多使用以下数值对成人维生素D状况进行分类：
●维生素D充足定义为
25OHD浓度＞20ng/mL(50nmol/L)
●维生素D不足定义为
25OHD浓度介于12-20ng/mL(30-50nmol/L)
●维生素D缺乏定义为
25OHD浓度＜12ng/mL(30nmol/L)
●维生素D中毒“风险”定义为
摄入大量钙的成年人25OHD浓度＞ng/mL(nmol/mL)
02
维生素D缺乏的高危人群是哪些？
活动局限于室内的老年人血清25(OH)D浓度可能较低。维生素D的皮肤合成量随年龄增长而下降，在北纬地区人群中也下降。此外，老年人的膳食维生素D摄入量常常较低。例如，一项研究纳入了居住在法国的绝经后女性，发现这些女性从食物中摄入的维生素D平均为.8IU/d。1/3以上的女性从食物中摄入的维生素D不足IU/d。
维生素D不足似乎在另一些人群中也较常见，包括：
●深肤色者
●肥胖者
●使用加快维生素D代谢的药物(如苯妥英)者
●接受一般医疗服务的住院者
●入住收容疗养机构者
以及：
●因穿着防护衣物或持续使用防晒霜而未获得充足有效日照者
●骨质疏松者
●吸收不良者，包括炎症性肠病和乳糜泻
03
如何预防维生素D缺乏与不足？
①围生期和婴儿期预防
●婴儿补充维生素D
所有纯母乳喂养婴儿均应从出生后数日内开始使用维生素D补充剂IU(10μg)/d。此推荐的依据是：
母乳中维生素D含量低
皮肤暴露于阳光而合成维生素D的情况易变且不可预测
纯母乳喂养婴儿中佝偻病的发生率非常高
维生素D补充应持续至婴儿断奶且每日饮入维生素D强化配方奶至少33盎司(1L)，若超过12月龄，则选择维生素D强化牛奶或强化植物奶。
维生素D的其他来源包括阳光和某些固体食物(油性鱼类、蛋类和强化食品)。然而，从这些来源中摄入的维生素D往往较少且不稳定，所以最好的方法还是依赖维生素D补充剂或选择维生素D强化配方奶/牛奶来满足维生素D的需要量。
对于早产儿，美国的大多数权威机构推荐补充量为IU(10μg)/d(与足月儿相近)。欧洲和加拿大的指南推荐量更高。
●哺乳期母亲补充维生素D
对于纯母乳喂养的婴儿，另一种提高25OHD浓度的方法是给哺乳期母亲补充适度高剂量的维生素D[0-6IU(-μg)/d]，而不是给婴儿使用补充剂。这种干预措施可以使乳汁的维生素D含量增加，从而使婴儿摄入足量的维生素D。一项随机试验发现，相比给婴儿补充IU(10μg)/d维生素D，给哺乳期母亲补充6IU(μg)/d维生素D可使婴儿获得同等的维生素D状态。补充6IU(μg)/d维生素D的母亲中，没有出现维生素D中毒的证据(如高钙尿)。
●妊娠女性补充维生素D
为了优化婴儿出生时的维生素D状态和骨骼健康，应确保母亲在整个妊娠期摄入足量维生素D。这是因为母体的维生素D可以穿过胎盘屏障，并建立起胎儿的维生素D储备，尤其是在晚期妊娠时。妊娠和哺乳期女性的维生素D膳食推荐摄入量是IU(15μg)/d，这与非妊娠女性相同。但一些研究提示，该摄入量可能不足。一项针对芬兰妊娠女性的研究发现，尽管平均维生素D摄入量接近IU/d，仍有71%的女性缺乏维生素D(25OHD20ng/mL)；母亲25OHD浓度较低也与一些反映胎儿骨健康状况降低的指标相关。
其他研究提示，妊娠女性维持25OHD20ng/mL(50nmol/L)需要补充0IU/d以上的维生素D，尤其是深肤色女性。
②年龄较大儿童和青少年的预防
●乳类和其他食品的维生素D强化
在美国，乳类和某些品牌的橙汁都进行了维生素D强化，每标准杯含IU(2.5μg)维生素D。当前指南推荐1岁及以上儿童维生素D每日摄入量为IU(15μg)/d，每日摄入至少1L强化配方奶或饮料通常足以满足这一推荐量的至少2/3。然而，很多儿童并不能摄入这个量的强化饮料，因此可能需要补充维生素D以满足指南中的摄入量。这种情况尤其常见于因糖含量和热量较高而导致果汁摄入量受限时，过高的糖和热量被认为导致了儿童期肥胖的发生。
●阳光暴露
可促使皮肤合成维生素D。在大多数季节，浅肤色个体在近中午时暴露于阳光10-15分钟就足以合成足量维生素D。然而，肤色较深、大量使用防晒霜、冬季或居住在高纬度地区都可显著减少皮肤的维生素D合成，进而增加对膳食来源维生素D的需求。
虽然阳光暴露使皮肤能够合成维生素D，但考虑到皮肤癌的相关风险，我们不鼓励通过阳光暴露来预防维生素D缺乏。因此专家制定了下列推荐：
6月龄以下婴儿应避免直接阳光暴露
年龄较大儿童应通过使用防晒衣和防晒霜来限制阳光暴露
目前还需开展研究来评估这些推荐对深肤色儿童的影响；在夏季，尤其是在低纬度地区，对深肤色儿童放宽这些措施可促使皮肤合成足量维生素D。
04
维生素D的来源
天然含有维生素D的食物非常少，主要食物来源包括油性鱼类(如鲑鱼、鲭鱼和鲱鱼)、肝脏、其他内脏器官和蛋黄。这些天然膳食来源中，儿童会坚持摄入的食物很少。母乳的维生素D含量也很低。
皮肤合成是维生素D的主要天然来源。阳光暴露不足的个体(尤其是婴儿)需要通过强化食品或补充剂来补充维生素D。
在美国，维生素D强化食品包括乳类、婴儿配方奶、早餐谷物和其他一些食品，而在其他地区，常包括谷物和面包产品。（有没有想起维生素面包？熟悉的童年味道~）
05
如何给患者补充维生素D？
①维生素D补充
25OHD浓度低[即20ng/mL(50nmol/L)]或有佝偻病的儿童需要补充维生素D。在临床实践中，有许多种维生素D给药方案可用于维生素D补充治疗。维生素D2(麦角钙化醇)或维生素D3(胆钙化醇)均可使用。
我们在实践中会使用下述剂量，参考了有关营养性佝偻病预防和治疗的全球共识推荐：
12月龄的婴儿
IU(50μg)/d，连用6-12周，随后给予至少IU(10μg)/d的维持剂量。常用的维生素D2制剂包括Calcidol或Drisdol口服溶液，规格为IU(μg)/mL。
≥12月龄的儿童
IU(50μg)/d，连用6-12周，随后给予-0IU(15-25μg)/d的维持剂量。另一种治疗方案是给予50,IU(1μg)维生素D，一周1次，治疗6周，随后给予维持剂量。虽然每周治疗方案的维生素D总剂量较高，但几项试验都显示这种方法安全有效。
若儿童存在肥胖、吸收不良性疾病或正使用影响维生素D代谢的药物，则需要更高的补充剂量[是没有这些情况儿童的2-3倍，即高达0IU(μg)/d]，随后给予较高的维持剂量。对于囊性纤维化等疾病患儿，可能需要明显更高的剂量。
已确诊佝偻病的儿童需要的治疗剂量略高：
1-12岁的儿童–3-0IU(75-μg)/d
≥12岁的儿童–0IU(μg)/d
先持续应用12周，同时监测疗效和高钙血症的风险，再给予维持剂量。
②同时补钙
对于甲状旁腺激素（PTH）浓度升高或有佝偻病临床证据的患者，补充维生素D的同时应补钙。原因是补充维生素D和PTH浓度恢复正常会抑制骨吸收并增加骨矿化，从而诱发低钙血症，也称为“骨饥饿”综合征。预防低血钙症的钙补充剂量为元素钙30-75mg/(kg·d)，分2次或3次给予。补钙应持续2-4周，直到维生素D剂量降至维持剂量(-0IU/d)。
营养性佝偻病预防和治疗的全球共识推荐指出，在维生素D治疗时应通过膳食或补充剂给予mg/d的口服元素钙，无论患者年龄或体重如何。
本文内容来自UpToDate临床顾问《维生素D缺乏和抵抗的原因》、《儿童与青少年的维生素D不足与缺乏》、《成人维生素D缺乏症的定义、临床表现和治疗》等专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊疗依据。
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