北儿神外周刊
第30期
儿童视路胶质瘤的临床特点、治疗及预后分析
作者：王佳、葛明、张天蕾、彭芸、程华、施维、张楠、李少武、冀园琦、孙骇浪
本研究回顾性分析年1月至年8月首都医科医院神经外科收治的、并经病理证实的32例儿童视路胶质瘤患者的临床资料。32例患儿均行开颅手术治疗，其中19例采用经纵裂入路，11例采用经胼胝体穹窿间入路，1例采用翼点入路，1例采用右额叶皮质造瘘入路。术后分析患者的临床特点、治疗及预后情况。其中应用弥散张量成像技术结合术中导航系统辅助手术16例。
研究结果32例儿童视路胶质瘤患儿的中位就诊年龄为2岁（6个月至9岁6个月）。其中22例有眼科症状，16例有脑积水症状，消瘦10例。肿瘤近全切除8例，大部切除21例，部分切除3例。术后病理学结果显示，毛细胞型星形细胞瘤9例，毛细胞黏液样星形细胞瘤23例。术后1例行化疗辅助放射治疗，4例单纯行放射治疗，23例接受化疗，余4例患儿术后未接受化疗及放疗。32例患儿的中位随访时间为1.4年（2个月至4年），6例患儿术后出现肿瘤进展，死亡2例。
图1术前重建与术中导航影像A.术前MRI结合DTI重建肿瘤及视神经，其中深蓝色为肿瘤，红色为颅内动脉重建，黄色为左侧视神经，浅蓝色为右侧视神经B.术中实时导航图，显示导航探头已接近中脑导水管上口
图2典型病例的影像及病理学资料A～C.术前头颅增强MRI显示，鞍上区及桥前池不规则囊实性占位，注药后明显强化，合并梗阻性脑积水，脑室增宽，室旁水肿明显；D～F.术后3年复查头颅增强MRI，病变明显缩小，注药后残余病变无强化；G.术后病理证实为毛细胞黏液样星形细胞瘤，世界卫生组织（WHO）Ⅰ级（HE染色×）；H.免疫组织化学检测提示胶质纤维酸性蛋白（GFAP）（+）（免疫组织化学染色×）
正文视路胶质瘤（opticpathwaygliomas,OPGs）是指起源于视觉通路或下丘脑的低度恶性胶质瘤。患者的平均发病年龄较小且多数伴有视力损害及内分泌功能改变，严重影响患儿生存质量[1-2]。目前国内外尚无统一的治疗标准。本文通过回顾性分析年1月至年8月首都医科医院神经外科收治的32例儿童OPGs患者的临床资料，探讨本病的临床特点、治疗及预后情况，以期为后续的临床诊治提供参考。
资料与方法
1.一般资料：32例OPGs患儿中，男15例，女17例。患儿术前均行症状及体征、眼科及影像学检查，术后均经病理证实。患儿监护人均知情同意并签署手术知情同意书，并且本研究获得首都医科医院医学伦理委员会的批准（审批号：K）。
2.影像学资料：32例患儿术前均行头颅MRI平扫及增强检查，其中16例患儿术前行弥散张量成像(diffusiontensorimaging,DTI)检查。32例患者中，17例Dodge分型[3]为Ⅱ型，即累及病变视交叉，伴或不伴临近视神经结果受损；15例为Ⅲ型，即病变累及丘脑、下丘脑及其他临近组织。21例术前合并脑积水；3例术前出现肿瘤播散。
3.手术方法：32例OPGs均行开颅手术，其中19例为经纵裂入路，11例为经胼胝体穹窿间入路，1例为翼点入路，1例为右额叶皮质造瘘入路。有16例术中应用导航技术辅助手术（图1）；2例术前行脑室-腹腔分流术（其中1例为外院行脑室-腹腔分流术后转至我院），1例术前行Omaya囊置入术，2例术后行脑室-腹腔分流术。
4.随访方法：术后对所有患者进行门诊或电话及影像学随访。随访内容包临床症状有无改善，肿瘤有无进展和播散，患儿生存情况及死亡原因等。
结果
1.临床特点：32例OPGs患儿的中位就诊年龄为2岁（6个月至9岁6个月）。其中22例有眼科症状，包括视力下降、视野缺损、斜视、眼球震颤。16例有颅高压症状，包括头痛、呕吐、意识丧失、肢体抽搐等症状。11例有下丘脑功能紊乱和其他症状，包括多饮、多尿1例，生长发育落后10例，其中6例表现为极度消瘦的营养不良状态。
2.手术及病理结果：32例OPGs患儿中，肿瘤近全切除8例，大部切除21例，部分切除3例。术前应用DTT结合术中导航辅助手术的16例患儿中，肿瘤大部切除12例；而未应用该技术的16例患儿中，肿瘤大部切除9例。围手术期死亡0例。术前有眼科症状的22例患者中，有11例术后视力有所缓解，改善率为50%。6例术前表现为极度消瘦的患儿，术后身体质量指数（bodymassindex，BMI）均明显升高。术后病理学检查结果显示，毛细胞型星形细胞瘤9例，毛细胞黏液样星形细胞瘤23例。
3.随访结果：32例患儿均得到有效随访，中位随访时间为1.4年（2个月至4年）。其中术后1例患者行化疗辅助放射治疗，4例单纯行放射治疗，23例行化疗（？），余4例术后未行化疗和放疗。32例患儿中，6例患儿在复查过程中发现肿瘤进展，其中3例随着化疗的进行，肿瘤再次缩小；有2例死亡病例，其中1例为术后半年因癫痫大发作后死亡，1例因肿瘤进展死亡。有15例患儿在术后存在不同程度的眼科症状，其中11例存在重度视力受损情况；15例存在电解质、激素代谢紊乱，需要长期口服激素治疗（典型病例见图2）。
讨论
OPGs作为儿童常见的鞍区肿瘤，常因其起病隐匿且症状多样而难以早期诊断，就诊时往往伴有严重的眼科或下丘脑症状。且临床上对于手术时机的把握及手术效果尚存在一定争议。因此，有必要对OPGs的临床特点、治疗原则及预后情况，尤其是视力预后加以总结，以期提高对OPGs的认识。
1.临床特点：OPGs好发于儿童而成人少见，是儿童鞍区肿瘤中最常见的肿瘤之一，部分患者病变侵及临近视交叉的下丘脑，称为视神经-下丘脑胶质瘤（optic-hypothalamicGlioma,OP/HGs）。Thomas等[3]报道OPGs在颅内胶质瘤中约占2%，而在儿童所有颅内肿瘤中约占3%～5%。Toledano等[4]报道在OP/HGs患者中，75%为10岁以下儿童，90%为20岁以下青少年及儿童。由于儿童表达能力有限，就诊时往往肿瘤体积较大；又因为肿瘤位置较深，可累及多个重要结构，其临床表现形式常多种多样，包括眼科症状、颅高压症状及下丘脑功能紊乱症状等等，患儿早期常在眼科、消化内科等科室就诊较长时间，经常在患儿出现颅高压症状时，才发现颅内占位，这些均导致对此类疾病的早期诊断及治疗难度加大[5]。
2.影像学特点：影像学上鉴别OPGs与其他鞍区占位比较容易，在CT上常表现为低密度或等密度信号，很少伴有钙化，囊变也较少见，增强后常明显强化。在MRI常表现为T1等或低信号，T2为稍高信号，增强后可有明显均匀或不均匀强化，与颅咽管瘤所不同的是，OPGs可随脑脊液播散，增强MRI可见强化的播散灶。
3.治疗原则：目前国际上治疗OPGs的一线治疗方法是为期1年的CV(Carboplatin+Vincristine)方案，即卡铂联合长春新碱化疗方案[6]。除此之外，顺铂、贝伐单抗、依托泊苷等药物也被应于OPGs的化疗之中。Sawamura等[7]应用顺铂代替卡铂治疗，认为化疗效果更好，但不良反应较大。武万水等[8]报道30例OPGs患儿，根据是否加用贝伐珠单抗分为传统化疗组(卡铂、长春新碱、依托泊苷,n=12)和联合化疗组(贝伐珠单抗、卡铂、长春新碱、依托泊苷,n=18)，结果联合化疗组的肿瘤缩小比例高于传统化疗组，且化疗的不良反应并未增加，提示贝伐珠单抗可作为治疗OPGs的新方法。
虽然很早就有人尝试通过手术治疗OPGs并取得了良好的效果[9]。但随着OPGs的深入研究和化疗的兴起，目前手术切除已不是主流方法。Sawamura等[10]认为单纯的手术几乎无法根治肿瘤，必须辅以化疗和放疗才能控制，而单纯化疗和手术联合化疗的疗效目前尚无可靠的数据对比[11-12]。年，小儿神经外科大会认为“当前标准的OP/HGs治疗方案并不推荐手术切除，但对于某些低风险的病例可以行切除或减瘤手术”[13]。Goodden等[14]认为手术的适应证应包括：（1）视力进行性恶化，眼球突出。（2）巨大的、囊性的肿瘤，难以通过化疗减少占位效应。（3）肿瘤堵塞脑室系统导致的严重脑积水。（4）有下丘脑-垂体内分泌轴的损伤表现，尤其是婴儿。对于推荐手术治疗的患儿，先化疗后手术还是先手术后化疗应当视情况而定，手术时机应取决于肿瘤的大小、位置和症状体征。除此之外，已经有多项研究证实，肿瘤的切除程度与患者的生存预后及视力预后并非呈正相关性[5，15-16]。
本研究发现，无论是部分切除还是大部或近全切除，对于患儿的视力预后及肿瘤进展似乎无明显差别，反而过度追求肿瘤全切除会导致严重的术后并发症。
为了明确肿瘤与视神经的解剖结构关系，同时避免过度切除肿瘤造成不必要的视力损伤。本研究将DTI技术与术中导航技术结合，DTI技术重建视神经可与头颅MRI影像融合，从而判断视神经与肿瘤的相对位置[17]，而神经导航技术可以利用MRI及CT等影像数据，精确确定病变位置及周围结构，精确度可达2～4mm[18]。在32例患者中，有16例术前应用DTI结合术中导航辅助手术，其中大部切除12例；而未应用术中导航技术的16例患儿，大部切除为9例。虽然病例数较少，但仍在一定程度上提示应用该技术可以辅助医生更精确的切除肿瘤，同时避免不必要的视力损害。
既往放疗被推荐应用于年龄＞3岁的儿童OPGs的治疗，国内通常采用～cGy的剂量，但多数放疗科医生认为此剂量理论上对视力影响不大。田永吉等[19]对53例儿童OPGs的临床特点及预后进行分析，发现前期对于有手术指征的患者，采取肿瘤大部切除加术后放疗的策略，取得了良好的疗效，但长期的随访结果还有待进一步追踪。赵杰等[16]对14例患儿进行放疗，截止至随访日全部患儿存活，认为放疗能有效缩小肿瘤体积，并防止肿瘤脑脊液播散，但放疗的安全性仍有待证实。
本次研究中接受放疗的5例（其中1例为化疗+放疗，全部为年手术）患儿中，有1例近期肿瘤进展。近来，随着越来越多的儿童OPGs放疗后并发症（包括继发性脑肿瘤、继发性脑血管畸形、放射性脑病、严重的下丘脑-垂体功能异常等）的报道[20-21]。本研究推荐患儿先行化疗，即使患儿＞3岁，也应尽量延迟患儿进行放疗的时间。对于放疗的指征，本研究认为只有在化疗效果不佳或肿瘤出现播散时，再行考虑放疗。
4.预后特点：作为一种低级别胶质瘤，OPGs的总体预后较好，不同中心报道的5年生存率均在70%以上。在本研究中，肿瘤实际进展仅3例，分别为术后单纯行放疗者1例（1/4），术后单纯行化疗者1例（1/23），术后未行放化疗者1例（1/4）；而术后行放化疗联合治疗的1例患儿肿瘤未进展。对于影响OPGs患儿预后的因素，目前尚无统一的定论，很多学者认为术后是否行放疗是影响患儿无进展生存期的重要独立因素[16，19]。也有研究认为，年龄是影响患儿预后的最显著因素[6，14]，＜3岁患儿的预后明显低于＞3岁的患儿，这可能与＜3岁患儿难以接受放疗有关。此外多数学者认为[15-16]，如果术前肿瘤出现播散种植，患儿的预后往往极差。
由于多数OPGs患儿可以长期生存，所以在治疗过程中应重点