一、概述
（一）定义
由于儿童①体内VitD缺乏使得②钙磷代谢紊乱而产生的③一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要特征：骨骼钙化不良、严重造成骨骼畸形。主要见于：2岁以下的婴幼儿；北方高于南方；轻症多于重症。
（二）VitD的来源、转化及生理功能
1.来源维生素D（脂溶性类固醇衍生物）D2（麦角固醇、植物性）D3（胆骨化醇、动物性）
1）皮肤的光照合成：皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光中的紫外线照射转变为胆骨化醇是人体维生素D的主要来源2）食物中的维生素D天然食物及母乳中含维生素D很少，但儿童可从强化维生素D食物（配方奶粉和米粉）中获得充足的维生素D。食物摄取获得的如肝、牛奶、蛋黄、植物油,鱼肝油等3）母体-胎儿转运胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，早期新生儿体内维生素D的量与母体维生素D的营养状况及胎龄有关。
2.转化食物中摄取皮肤紫外线照射
↓
↓
VitD2、D3（无活性）
25羟化酶（肝）
↓
25-（OH）D3
1-羟化酶（肾）
↓
1，25（OH）2D3（类固醇激素）
3.生理功能
（1）促进小肠粘膜Ca2+、P3-的吸收。
（2）增加肾小管对Ca2+、P3-的重吸收。
（3）对骨骼钙的动员：促进成骨细胞的增殖和破骨细胞的分化，有利骨盐沉
淀形成新骨；并有利于细胞外液对Ca2+、P3-的重吸收，保持血钙水平
（三）病因
1.围生期维生素D不足：母亲妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、慢性腹泻以及早产、双胎均可使婴儿维生素D贮存不足2.日照不足:最主要原因。婴幼儿缺乏户外活动，紫外线不能透过玻璃窗；高大建筑、厂矿区烟雾、灰尘吸收阻挡紫外线；冬季紫外线较弱，故冬春季多见。
3.生长速度快:婴儿生长快，需要量大，若供给不足，极易发生
4.VitD摄入不足:天然食物和乳类中含VitD很少，如不及时补充VitD，户外活动少，易患；食物中钙磷比例不适宜或含量过低：如人乳（2：1）较牛乳（1.2：1）患病率低
5.疾病和药物影响:胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收；肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍；长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足；糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。慢性胃肠道疾病—吸收减少；苯巴比妥、苯妥英钠—干扰代谢
（四）发病机制
口诀：“太阳食物生长快，疾病药物来影响。”
维生素D缺乏
骨样组织钙化障碍肠Ca、P吸收↓
血CaP↓↓
甲状旁腺代偿机能
尿磷排出↑增强不足↓
旧骨脱钙↑骨钙不游离↓
骨样组织堆积血P↓血钙正常/稍低血Ca↓↓
佝偻病Ca×P↓佝偻手足搐搦症
病理：该病是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害
二、护理评估
（一）健康史
详细询问孕母妊娠后期有无营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻等病史；患儿是否早产或双胎；了解患儿喂养史、户外活动情况以及既往疾病史和用药史
三、身体状况
多见于3个月-2岁儿童，主要表现骨骼改变、肌肉松弛和非特异性神经精神
症状：
1.初期（早期该期主要表现——神经兴奋性增高
（1）多见于6个月以内，特别3个月以内小婴儿。（2）主要为神经兴奋性增高症状：易激惹，烦恼、睡眠不安，夜惊，多汗→枕秃↑。（非特异性）
2.激期:该期主要表现——骨骼的改变，生长最快的部位受影响最明显
（1）骨骼改变
头部：6个月左右出现
①颅骨软化：3～6个月小儿触之乒乓球感，枕顶骨
②方颅：7～8个月以上小儿，额顶骨
③前囟闭合延迟：前囟过大/延至2～3岁才闭合
④出牙延迟：延至1岁出牙/3岁出齐
胸廓：1岁左右出现。
①肋骨串珠：7~10肋明显
②肋膈沟（Harrison）
③鸡胸/漏斗胸：影响呼吸
四肢：
①腕踝畸形：6个月以上小儿手镯，脚镯
②下肢畸形：见于行走后，膝内翻“O”/膝外翻“X”形腿。
其他：
（1）学坐后脊柱畸形，重者→骨盆畸形（2）运动功能发育迟缓P↓——肌肉糖代谢障碍→肌肉松弛、肌张力降低、肌力减弱，表现头项软弱无力，坐、立、行均较正常晚（3）精神神经发育迟缓重者条件反射形成慢，情感、动作及语言发育落后免疫功能低下易感染
3.恢复期：经治疗，临床症状和体征减轻、消失。实验室检查和X线逐渐恢复、接近正常
4.后遗症期：多见3岁以后小儿，表现均正常，仅遗留不同程度骨骼后遗症
（三）心理-社会状况
评估患儿的生活环境、患儿家长对佝偻病的病因、预防、预后的认知程度及对患儿骨骼改变的心理反应等
（四）辅助检查
1．血清25-羟胆骨化醇早期明显降低，是最可靠的诊断标准
2．生化：血钙正常或稍低，血磷降低，血清碱性磷酸酶增高
3．骨骼X线：激期表现为
（1）长骨钙化带消失，干骺端毛刷样、杯口状改变
（2）干、骺距离加大，骨质稀疏
（五）治疗原则
目的：控制活动期，防止骨骼畸形
1．VitD疗法以口服为主，选纯VitD制剂以防VitA中毒VitD50μg-μg（IU～IU），4-6个月后改预防（IU/d）2．钙剂：主张从膳食的牛奶、配方乳和豆制品中补充钙和磷，当有低钙血症表现，严重佝偻病和营养不良时给予补充钙剂3．外科矫形治疗：已有骨骼畸形加强体格锻炼，严重骨骼畸形可考虑外科手术矫治
三、护理诊断：（一）营养失调：低于机体需要量：与日光照射少，维生素D摄入不足等有关（二）有感染的危险与免疫功能低下有关（三）潜在并发症骨骼畸形、维生素D过量引起中毒、肺部感染等（四）知识缺乏患儿家长缺乏佝偻病预防和护理知识
四、护理目标
1．患儿及时得到维生素D的补充,临床表现减轻或消失。
2．患儿不发生感染。
3．患儿不发生维生素D中毒及骨骼畸形,或发生时能及时发现并得到有效处理。
4．家长能说出佝偻病的预防和护理知识并能正确应用。
五、护理措施
（一）增加户外活动
1.婴儿1个月即可户外活动，每日延至2h以上
2.夏季室外阴凉处，多暴露皮肤；冬季室内活动打开窗户
（二）补充维生素D1．合理喂养：母乳喂养，及时添加辅食，富含维生素D、钙、磷和蛋白质的饮食。2．按医嘱给维生素D：注意观察维生素D中毒的表现（三）预防感染:保持室内空气清新，防止交叉感染；注重日常护理，保持清洁
（四）预防骨骼畸形和骨折
1．衣着宽松、柔软，避免久坐、久立、早走
2．操作时动作轻柔，避免重压和强力牵拉
3．胸廓畸形可做俯卧抬头展胸运动，下肢畸形可做肌肉按摩，“O”形腿按摩外侧肌群，“X”形腿按摩内侧肌群，促进畸形矫正
（五）心理护理向患儿家长解释骨骼畸形的原因和预后，根据患儿及家长的接受程度，介绍治疗护理的目的与方法，使其主动配合。
（六）健康教育
1．围生期：孕母应多户外活动，给予富含钙、磷、维生素D和蛋白质的食物。妊娠后期适量补充维生素D（IU/d），以利于胎儿维生素D的储存。
2．婴儿期：预防的关键是日光浴与适量维生素D的补充。出生后2周开始补充维生素DIU/d，直至2周岁。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后一周开始补充维生素DIU/d，3个月后改为预防量；并供给富含维生素D的食物。
3．向患儿家长讲解病因、预防及护理知识要点等，指导家长正确进行户外活动和服用维生素D，教会家长进行骨骼畸形的矫正方法。
六、护理评价
评价患儿：
1．体内维生素D含量是否增加；
2．临床表现是否得以减轻或消失；
3．是否发生感染；
4．是否发生维生素D中毒及骨骼畸形，或发生时能及时发现并有效处理。
评价患儿家长：
能否说出佝偻病的预防和护理知识并能正确应用。
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