一、概述
小儿肺炎是由不同病原体或其他因素（吸入或过敏反应等）所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为其共同的临床表现。小儿肺炎中以支气管肺炎最为常见。本病多见于3岁以下婴幼儿。小儿肺炎属于中医学的“肺痹”、“肺胀”、“肺炎喘嗽”等证的范畴。
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T.4—94))肺炎喘嗽的诊断依据。
(1)起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。
(2)病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。
(3)禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。
(4)肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。
(5)血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。
(6)X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。
2、西医诊断标准
参照儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会年10月)。
(1)有外感病史或传染病史。
(2)起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。
(3)肺部听诊可闻及中细湿哕音。
(4)实验室检查：①胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。②周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。③病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。
(二)证候诊断
1、风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。
2、痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。
3、毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。
4、正虚邪恋证(肺脾气虚证与阴虚肺热证)：在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部哕音经久不消者。
（1）阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。
(2)肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。
三、治疗方案
(一)中医辨证论治
1、中药汤剂
(1)风热闭肺证
治法：疏风清热，宣肺开闭
方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
(2)痰热闭肺证
治法：清热涤痰，泄肺开闭
方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
(3)毒热闭肺证
治法：清热解毒，泄肺开闭
方药：黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
?(4)正虚邪恋证(肺脾气虚证)
治法：健脾益气，宣肺化痰
方药：人参五味子汤加减，人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
?(5)正虚邪恋证(阴虚肺热证)
治法：清热宣肺，养阴益胃
方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
2．中药煮散剂(根据病情需要选择)
针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。
煮散剂服用方法：每日2～3次，水煎滤渣服。
3．中成药
辨证选择小儿肺热咳喘口服液、金振口服液、猴枣散等。
(二)中药注射液
热毒宁注射液、喜炎平注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。
(三)外治法
1、药物敷胸疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)各证型。
2、药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)咳嗽或气喘症明显者。
3、肺炎贴经皮治疗，适用于咳嗽气促，或痰多难咯，或肺部听诊有明显的湿性罗音者。
4、雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。
5、药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。
6、中药灌肠法，口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体(辨证汤剂)。
7、拔罐疗法，用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。
8、天灸疗法(即冬病夏治穴位贴敷疗法)，适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。
(四)护理
1、室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；
2、保持呼吸道通畅，必要时吸痰；
3、必要时吸氧，一般采用40％～50％氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；
4、给予容易消化且富有营养的食物；
5、密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；
6、控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。
四、难点分析及解题思路
小儿肺炎是小儿临床常见病，一般小儿肺炎经过及时恰当的治疗，适宜的调护，大多数可以痊愈。但是，如果患儿体质较差。原已患有佝偻病、贫血、肺结核等慢性消耗性疾病，而又患肺炎，则易于在患病过程中，发生心力衰竭等变证而危及患儿生命；或使病情迁延难愈。
难点之一：小儿肺炎变证的防治
在小儿肺炎发病过程中，由于失治、误治，或由于调护失宜，则使轻病转重，重病转危，甚则危及患儿的生命。
小儿体禀“少阳”。具有少阳之气初升，其气方胜，阳气偏亢，生机旺盛；而又少阳之气初升，尚未强盛，体质嫩弱的双重性生理特点。表现在病理上，一方面具有体质嫩弱，卫外不固，易为外邪所侵，易寒易热，易虚易实，变化莫测；另一方面则具有易于康复，修复能力极强的特点。因此，防止小儿肺炎变证的发生，应了解小儿生理病理特点，利用有利一面，避免不利的一面，尽量减少小儿肺炎变证的发生。
(1)针对同时患有佝偻病、贫血、营养不良等疾病的患儿心阳虚衰等变证的发生率较高的特点。在积极治疗小儿肺炎的同时，还应发挥中医药标本兼顾、扶正祛邪的优势，积极治疗佝偻病、贫血等疾病。
(2)毛细支气管炎、喘憋性肺炎等发生心阳虚衰变证可能性较大，应提高警惕，应注意及时采取给氧、吸痰等措施，控制喘憋的程度，以减少心阳虚衰变证的发生。
(3)小儿肺炎的静脉输液应注意控制输液的速度和液体的量，防止加重心脏的负担而引发心阳虚衰等变证。
(4)高热的患儿，注意采用物理降温等措施，防止因体温过高而发生抽搐、动风等变证的发生。
(5)加强护理，做到勤翻身，及时清理呼吸道分泌物。
(6注意饮食调理，保证营养和水分的供给。
难点之二：小儿肺炎迁延的预防
绝大多数小儿肺炎经过合理的治疗和适宜的调护，可以较快的康复。但是，也有相当一部分患儿病情迁延，有的甚至经年累月不愈。影响小儿健康。要解决这个问题，应注意以下几点：
(1)驱邪要彻底，除恶务尽，不留有遗患。
(2)注重恢复期的治疗，肺阴虚者养阴清肺；肺脾气虚者培土生金；痰浊未清者清化余痰；邪热羁留者继续清解余热。应使患儿体质恢复到健康状态。
(3)治疗小儿肺炎选方用药，在极其要当机立断，用药宜精，药量要足，以求速效，免生它变。恢复期药性宜平，既要防止过热、过燥伤阴耗液；又要防止苦寒伤阳损气，脾胃受损，痰涎内生而使病情迁延。
(4)在患病过程中，应注意节戒饮食，不食冷饮、鱼肉、辛辣厚味，饮水要适量。
五、疗效评价
(一)评价指标
1、主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况
2、体征：肺部罗音改善情况；
3、理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。
(二)疗效判断
临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。
显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。
有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。
无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显查化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。
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编辑：竹叶
审核：虫哥
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