营养和营养障碍
一、儿童营养基础（一）、能量
能量主要来源于糖类、脂类和蛋白质三大产能营养素，每克供能量为4kcal，9kcal，4kcal。
小儿能量需要分下列五方面：
1.基础代谢所需
小儿基础代谢的能量需要量较成人高。基础代谢所需在婴儿期占总能量的50%。1岁以内婴儿约需55kcal/kg*d，7岁时约需44kcal/kg*d，12岁时约需30kcal/kg*d。
2.食物热力作用蛋白质食物热力作用最高。
3.活动所需随年龄增大而增加
4.排泄丢失
5.生长发育所需此为小儿所特有的。每增加1g体重约需能量5kcal以上五部分能量总和即为机体每日总能量的需要量。年龄越小相对的总能量需要量越大，一岁婴儿每天每公斤体重消耗能量kcal，以后可按照每三岁减少10kcal推算，15岁时达成人需要量约50-60kcal。
一般总能量的12%-15%来自蛋白质，30%-35%来自脂肪，50%-60%来自碳水化合物最为合适。
（二）、营养物质和水的需要
1、三种产能营养素蛋白质、脂肪和糖类之间应有一定比例，按供热能计算，婴儿和1-4岁：蛋白质占15%、脂肪占35%、糖类占50%。
2、矿物质与维生素两者不能提供能量，维生素可分为脂溶性（维生素A、D、E、K）及水溶性（维生素B族和C族）两大类。
3、水年龄越小相对需水量越大。体内组织代谢及食物氧化过程中也可产生水，称内生水。混合膳食约kcal产生水12ml。婴儿期平均需要量为ml／（kg.d），以后按每3岁减少25ml／（kg.d）推算，12岁后及成人约为50ml／（kg.d）。
二、婴儿喂养（一）母乳喂养
1、母乳喂养的优点
营养丰富，比例适当，易消化吸收，蛋白质以白蛋白居多而酪蛋白少，故在胃内形成凝快小，易被消化吸收。含不饱和脂肪酸的脂肪多，供给丰富的必需脂肪酸，脂肪颗粒小，含教多解脂酶，有利于消化吸收，乳糖含量多，促进肠道乳酸杆菌生长。含微量元素多。母乳铁含量虽与牛乳相似，但铁吸收率高。钙磷比例适宜。含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，易于食物消化。维生素D、K较少。有双歧因子促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。
2、故自4～6个月起可添加一些辅助食品，以补充小儿营养所需，断奶一般在12个月左右可完全断奶，母乳量仍多者可延至1.5-2岁。
（二）、人工喂养
1、牛乳
（1）牛乳成分特点：牛乳是最常用的代乳品，以酪蛋白为主，易在胃内形成大块，不易消化吸收。以不饱和脂肪酸居多，脂肪球大，无溶脂酶，消化吸收较难。甲型/A型乳糖。含大肠杆菌。
（2）牛奶制品
全脂奶粉：是将鲜牛奶浓缩、喷雾、干燥制成，按重量1:8或按体积1:4加开水冲调成乳汁，其成分与鲜牛奶相似。
甜炼乳、麦乳精等因含糖太高不宜作为婴儿主食。
（3）奶量计算法
例题：6kg的孩子需多少ml奶粉?6*=即需奶ml再需水=*6-=ml
（三）、过渡期食物（辅食）添加（支离破碎）。添加辅助食品的原则：①从少到多，使婴儿有一个适应过程；②由稀到稠；③从细到粗；④习惯一种食物后再加另一种，不能同时添加几种；⑤应在婴儿健康、消化功能正常时添加。
1---3个月汁状食物如水果汁青菜汤鱼肝油和钙剂
4---6个月泥状食物如米汤米糊稀粥蛋黄鱼泥菜泥果泥
7---9个月末状食物如粥烂面碎菜蛋鱼肝泥肉末豆腐饼干等
10---12个月碎状食物如粥软饭烂面条豆制品碎肉带馅食品等
三、营养性维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，主要见于3岁以下婴幼儿。
（一）、临床表现
本病多见于3个月—2岁的小儿。临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期，初期和激期统称为活动期。
1、初期（早期）
多见于6个月以内，特别是小于3个月的婴儿，主要表现是非特异性神经兴奋性增高症状，易怒，烦躁，睡眠不安，夜间惊啼，多汗，枕秃。
2、活动期（激期）
主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。骨骼改变往往在生长最快的部位最明显。
（1）头部a、颅骨软化：多见于3-6个月婴儿，约6个月颅骨软化消失。b、方颅：多见于7-8个月以上小儿，由于骨样组织增生。C、前囟增大及闭合延迟
（2）胸部：1岁左右小儿，如佝偻病肋骨串珠，肋膈沟，鸡胸，漏斗胸。
（3）四肢：a、腕踝畸形：多见于6个月以上的小儿，手镯或脚镯。b、下肢畸形：见于1岁后站立行走后小儿，“O”形腿、“X”形腿。
（4）血生化及骨骼X线改变：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶明显增高。X线检查干垢端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。
注：上述改变中由于骨样组织堆积而膨大形成的有：方颅，手、足镯，肋骨串珠。 按年龄划分：6月龄以内：颅骨软化，7月龄-1岁：方颅，手、足镯，1岁左右：胸廓畸形、下肢畸形
（三）、诊断
血清25-（0H）D3（正常l0～80ug／L）和1,25-（OH）2D3（正常0.03～0.06ug／L）水平在佝偻病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。
（四）、治疗和预防
1、治疗补充维生素D制剂，治疗剂量为IU
2预防
胎儿期：孕母应注意摄入富含维生素D及钙、磷的食物，并多晒太阳，冬春季妊娠或体弱多病者可于孕后期给予维生素D及钙剂
新生儿期：早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素DIU/日，3个月后改预防量。足月儿生后2周开始补充维生素DIU/日，至2岁。
四、维生素D缺乏性手足搐弱本病因维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起，变现为全身惊厥、手足搐弱或喉痉挛，多见于6个月以内的小婴儿。
（一）、病因和发病机制
因血中钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增高而引起相应的症状。依靠维生素D、甲状旁腺素和降钙素三者进行调节而保持相对稳定。维生素D缺乏导致甲状旁腺反应迟钝，磷升高钙降低。血PH高时离子钙降低，酸中毒时PH低，离子钙不低。血磷增加，抑制25-（OH）D3转化为1,25-（OH）2D3，使钙离子减少，出现抽搐。
血总钙浓度低于1.75～1.88mmol／L（7～7.5mg／dl），或离子钙浓度低于1.0mmol／L（4mg／dl）时可引发神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐
（二）、临床表现
1、典型发作：血清钙低于1.75mmol/l时出现惊厥、喉痉挛和手足搐弱。
（1）惊厥：最为常见，多见于婴儿，为无热惊厥，突然发作，持续时间为数秒至数分钟，数日1次或1日数次甚至数十次不等，抽搐发作停止后意识恢复，活泼如常。
（2）手足搐弱：多见于6个月以上的婴幼儿，发作时意识清楚。
（3）喉痉挛：由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息。
2、隐匿型：血清钙多在1.75—1.88mol/l，没有典型发作，但可刺激神经肌肉引起体征。
（1）面神经征（2）腓反射（3）陶瑟征
（三）、诊断
有佝偻病的症状体征等病史，临床出现反复发作的无热惊厥、手足搐弱或喉痉挛，无其他神经系统体征，血清钙低于1.75—1.88mmol/l，或者离子钙低于1.0mmol/l,可作出正确诊断。
（四）、治疗
应立即控制惊厥解除喉痉挛，补充钙剂。并补充维生素D。
惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2—3次，直至惊厥停止，以后改口服钙剂治疗。
五、蛋白质—能量营养不良（一）、病因
1、喂食或饮食不当
2、疾病诱发最常见为消化系统疾病或先天畸形
（二）、临床表现及分度
1、临床表现：体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少或消失，首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。皮下脂肪层厚度时判断营养不良程度的重要指标之一。病久者皮肤干燥、苍白，失去弹性，肌张力减低，肌肉松驰，身高也低于正常。
2、分度
I（轻）度
II（中）度
III（重）度
体重低于正常均值
15%---25%
25%--40%
40%以上
腹部皮褶厚度
0.8—0.4cm
0.4cm以下
消失
肌张力
基本正常
减低、肌肉松弛
低下、肌肉萎缩
精神状态
基本正常
不稳定、易疲乏烦躁不安
精神萎靡、反应低下抑制与烦躁交替
（三）并发症
1、营养性贫血最多见为营养性缺铁性贫血
2、各种维生素缺乏最常见维生素A、D缺乏，也有维生素B、C缺乏
3、感染特别是腹泻病，可迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。
4、自发性低血糖清晨发作，面色灰白，神志不清，呼吸暂停，体温不升，可因呼吸麻痹而死亡。
（四）治疗
轻度营养不良：热卡从80—kcal开始，逐渐增加。
中度营养不良：热卡从60—80kcal开始，逐渐增肌。
重度营养不良：热卡从40—60kcal开始，首先满足患儿的基础代谢需要，以后逐渐增加，按中度营养不良同样步骤调整。
促进消化必要时可肌注蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙，以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲。
姜少