患者张女士，54岁，走路不慎摔倒，膝前着地，自觉膝部疼痛不适，屈伸不能，皮下淤青，平车送到华中科技大学同医院（医院、医院）急诊骨科门诊，吴明正医生接诊，拍膝关节X线、CT示左髌骨骨折、髌骨横行分离，需要手术治疗。
图1膝关节X线、CT示左髌骨骨折
膝盖骨骨折就是髌骨骨折，往往是膝盖着地引起的骨折，引起膝部肿胀，皮下淤血，有时伴随膝部皮肤擦伤，弯曲时剧烈疼痛，伸直时疼痛缓解，膝关节屈曲、主动伸直活动受限。髌骨骨折属关节内骨折，发生率较高，约占所有骨折的1％，发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2：1。AO/OTA分类法将髌骨骨折分为3类：A型为髌骨关节外骨折；B型为髌骨部分关节内骨折，伸膝装置保持完整；C型为髌骨完全关节内骨折，伸膝装置破裂。Rockwood分型：Ⅰ型无移位骨折；Ⅱ型横断骨折；Ⅲ型下部或下极骨折；Ⅳ型无移位的粉碎骨折；Ⅴ型移位的粉碎骨折；Ⅵ型垂直骨折；Ⅶ型骨折块骨折。
1、治疗方法
髌骨骨折的治疗应最大限度地恢复关节面的平滑，防止创伤性关节炎的发生；给予较牢固内固定，避免再次骨折、骨折不愈合；早期活动膝关节，预防关节僵硬。
1.1非手术治疗
对于没有移位或微小移位的稳定髌骨骨折可选择非手术治疗，严格地进行石膏托外固定，抬高患肢有利于静脉回流、消肿，应用一些活血化瘀和促进骨折愈合的药物治疗，石膏固定4周-6周，预防血栓，每周拍片复查。若患者严重肿胀，剧烈疼痛时，使用止疼药，可考虑无菌操作下抽出关节内积血，减轻膝关节腔压力。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节屈伸活动，直到膝关节可屈曲到90°以上。
1.2手术治疗
髌骨骨折块间隙3mm或关节面移位2mm，合并伸肌支持带撕裂骨折，因为这属于关节内的的骨折，必须要解剖复位的，最好采用手术治疗，术后3天可佩戴膝关节康复支具早期康复训练。否则，后期很容易就会形成膝关节僵硬、创伤性关节炎会出现走路疼痛，并且加快关节退变的，针对于这样的病人就需要积极的进行术前准备，排除手术禁忌，然后进行切开复位内固定手术治疗，目前最常使用克氏针、张力带、钢丝环扎固定，见下图2。有研究报道，螺钉钢丝张力带及Cable-pin系统适用于单纯横行髌骨骨折；克氏针张力带、钢板－螺栓系统适用于横形骨折为主的粉碎性骨折；镍钛－聚髌器、髌骨环则适用于粉碎程度较重的髌骨骨折；如果不能复位，就摘除严重粉碎的髌骨或者上下极的粉碎骨折块。
图2髌骨骨折术后膝关节X线正侧位片
2、康复训练
2.1早期康复
术后1d。术后卧床休息，抬高患肢消肿，高于心脏水平20cm-40cm，待肿胀、疼痛减轻后即可在床上开始功能训练。第1天即可行股四头肌等长收缩及踝关节的屈伸练习，每天活动~次，早、中、晚各1组，每组30~50次，1小时内完成。康复期间，可使用止痛药物，实现无痛康复治疗。
术后2d。术后第二天开始在治疗师指导下进行膝关节屈伸手法练习，佩戴可调节式膝关节支具，从无或微痛角度（0~20度）开始。运动范围根据患者对疼痛程度而定，幅度为30~40度，终止角度为40~60度，缓慢进行，每3~4min进行1次全范围的关节活动，每次1~2h，每天2次或3次。每次训练后，将患肢平放于床上，足跟部稍垫高，以防止膝关节伸直受限，并即刻冰敷20~30min。有临床研究显示，冷热交替疗法使髌骨骨折术后患者有更好的康复优良率和满意度。
术后3~6d。第3~4d连续被动运动，第5~6d起每天增加10度，每天活动2次或3次，每次活动2h。同时按摩大腿肌肉，每天3~5次，每次5~10min。通过早期对髌骨的推移滑动和大腿肌肉的按摩，能有效防止膝关节粘连和股四头肌的纤维化。肌肉力量训练，尤其是股四头肌的主动运动，可促进血液循环，有利于消肿，避免肌肉萎缩，为膝关节的屈伸和下床活动打好基础，可有效防止关节周围组织挛缩和关节软骨退化，最大限度地保留膝关节的功能。
术后1周可进行膝关节伸屈活动，或采用下肢功能康复器被动屈伸膝关节。另外进行上肢支撑肌肉（胸大肌、背阔肌、肱三头肌肉等）抗阻练习。垂腿训练：在健侧的支持下，行无痛或微痛的垂腿训练，利用小腿本身的重力达到膝关节屈曲训练目的，同时患者可根据疼痛和耐受程度用健肢进行训练，即用健肢自行控制垂腿程度，但是早期膝关节屈曲不宜超过90度。
2.2中期康复
术后2周。患者于术后2周拆线，拆线时膝关节屈曲功能达到90度左右。在患肢无明显肿胀的情况下，做轻柔、缓慢的推髌骨治疗，方向为上下、左右，范围要充分，初期以两侧推动为主，以防止髌韧带及膝关节附属结构的粘连与挛缩。继续垂腿训练。
术后3周。术后3周时加强膝关节的屈伸功能锻炼，指导患者在床边做各种膝关节的功能训练，如蹬车活动、蹬圆滚等。治疗师在场指导患者健肢先下床着地，然后患肢再下床着地，足部平均用力，平衡身体后先轻后重，逐步负重站立与行走。锻炼膝关节活动时，两手抓住床位护栏做下蹲动作，膝关节屈曲达60~90度。年老体弱者扶拐步行。足部锻炼屈膝活动或采用膝关节CPM机在床上进行下肢被动锻炼，每天2次，每次30min，并逐日增加锻炼时间。使用CPM机时，应调整训练器大腿臂长度，使膝关节放在训练器的关节上，以保证膝关节能得到最大的活动度。每天的活动度应根据患者能够耐受的疼痛极限度集体调节，以求达到最佳效果。
2.3后期康复
术后4~6周开始不负重下地行走，8~12周逐步负重行走，骨折完全愈合后可完全负重行走。在不负重行走和负重行走的过程中，继续行走康复训练。患者主动活动练习遵循无负重主动运动→部分抗阻力练习→完全负重主动运动练习的过渡原则，做屈髋、屈膝、踢腿等动作。
术后3个月后经X线检查显示骨痂愈合、密度增高，即进入恢复期，此期要加强髋、膝、踝部的肌肉练习，以恢复行走能力和加强下肢的稳定性。
术后4个月开始增加膝关节各组肌群的主动与抗阻力练习。1周后增加膝关节屈伸活动范围的牵伸，扶杆，双脚站立做踝关节主动的屈伸活动、内翻、外翻运动及下蹲站立，然后扶杆站立做双下肢交替踏步运动、平行杆内步行和双腋杖四点步行。
术后5个月对患侧膝关节做关节松动术，关节松动术包括附属运动中的滚动、滑动、旋转、牵动、牵拉、挤压和生理运动中的屈伸、内收、外展、旋转等手法。当患者肌力在2~3级时，鼓励患者做主动运动或助力运动，如站立训练和步行训练，患肢逐步负重、双腿站立至单腿站立等；当肌力达5级时，采用渐进抗阻力练习，根据情况有目的、有针对性地增加一些功能性活动，如下蹲、上下楼梯、跑步等。
参考文献
[1]贾大洲,孙钰,张杰,戴纪杭,李小磊,王强.髌骨骨折复位技术与内固定方法研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志,,36(02):-.
[2]洋怒飞.髌骨骨折的康复[J].中医临床研究,,10(02):96-97.
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