维生素D缺乏
一、基本概念和定义
1．维生素D缺乏的流行病学：维生素D(calciferol)是一组类固醇衍生物，属于脂溶性维生素，主要为维生素D3(胆骨化醇，ergocalciferol)和维生素D2(麦角骨化醇，cholecalciferol)。维生素D的主要功能是维持人体内钙的代谢平衡以及骨骼形成。此外，由于维生素D受体广泛分布于人体各组织系统，维生素D活性形式1,25一(OH)2D具有激素样作用。目前认为，维生素D具有广泛的生理作用，维生素D缺乏与人体免疫功能异常、心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等密切相关。
维生素D缺乏性佝偻病(rickets)(简称佝偻病)是维生素D缺乏引起体内钙磷代谢异常，导致生长期骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，是维生素D缺乏的最严重阶段。
据估计，全世界大约30％～50％的儿童和成人的血清25-(OH)D50nmol／L(20ng／ml)[7]。我国目前尚缺少较大样本的人群血清25-(OH)D水平的调查资料。
2．人体维生素D的代谢与调节：皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射激发后可转变成维生素D3。阳光照射产生的维生素D与来自食物的维生素D均与血液中的维生素D结合蛋白结合而转运到肝脏，并羟化成25-(OH)D。25-(OH)D是维生素D在血液循环中的主要形式。25-(OH)D可在肾脏以及其他组织中再次羟化为1,25-(OH)2D。1,25一(OH)2D是维生素D的活性形式[7]。
3．儿童维生素D的来源及需要量：人体维生素D的主要来源是由阳光照射皮肤而产生，但目前尚无法确定获得足量维生素D所需要的阳光照射时间。天然食物(包括母乳)维生素D含量少。强化维生素D的配方奶或其他食品能提供维生素D。
美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics，AAP)于年重新推荐：为预防佝偻病和维生素D缺乏，健康婴儿、儿童和青少年，至少摄入维生素D10μg／d(U／d)。
同时具体建议：母乳喂养或部分母乳喂养婴儿，从出生数天内就开始补充维生素D10μg／d(U／d)；非母乳喂养婴儿，如每日摄人维生素D强化配方奶不足ml，应该补充维生素D10μg／d(U／d)；儿童、青少年如果不能从每日摄入的维生素D强化配方奶、牛奶或其他强化食品中获得U维生素D，应该补充维生素D10g／d(U／d)[8]。
WHO及中国营养学会对儿童维生素D的膳食推荐摄入量见表1[3-4]。
二、维生素D缺乏的诊断
维生素D缺乏及佝偻病诊断可以依据高危因素、临床表现、实验室检查以及影像学检查结果等综合判断。
1．高危因素：缺乏阳光照射，以及未预防性补充维生素D，是造成儿童维生素D缺乏的主要原因。
婴儿、儿童、青少年是维生素D缺乏的高危人群。
皮肤颜色深、衣物遮盖、空气污染、高楼遮挡、居住在北方高纬度地区、冬季阳光强度弱等，均制约了由阳光照射皮肤产生足量维生素D而造成维生素D缺乏。
母亲妊娠期维生素D缺乏、早产／低出生体重、双胎／多胎等，致使胎儿期维生素D储存不足，则造成婴儿出生早期维生素D缺乏或不足[7-10]。
母乳维生素D含量低，纯母乳喂养而未预防性补充维生素D的婴儿容易出现维生素D缺乏。
患腹泻、肝胆疾病时，肠道维生素D吸收不良；患慢性肝脏、肾脏疾病时，维生素D转化成25一(OH)D及1,25一(OH)2D活性形式减少；而利福平、异烟肼、抗癫痫药物，则加速体内25-(OH)D降解；也造成维生素D缺乏[10]。
2．临床表现：维生素D不足、轻度维生素D缺乏以及佝偻病早期无特异性临床表现。少数患儿可能表现为易激惹、烦躁、哭闹等非特异性神经精神症状，或表现为骨折风险增加和肌肉疼痛等[10]。
维生素D缺乏性佝偻病是维生素D缺乏的最严重阶段,发病高峰在婴儿3～18月龄之间。维生素D缺乏性佝偻病的临床表现详见《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》[9]。
3．实验室检查:血清25-(OH)D水平可反映人体维生素D营养状况[7-10]。血清25-(OH)D水平是维生素D不足、轻度维生素D缺乏和佝偻病早期的主要诊断依据。
对于血清25-(OH)D的理想水平尚有争议。目前建议成人以血清25-(OH)D50nmol／L(20ng／ml)为维生素D缺乏，介于50～75nmol／L(20一30ng／ml)之间为维生素D不足。
儿童适宜的血清25-(OH)D水平，目前认定为50nmol／L(20ng／ml)[8,10]。37.5～50nmol／I(15～20ng／ml)为维生素D不足；≤37.5nmol／L(15ng／ml)为维生素D缺乏；≤12.5nmol／L(5ng／ml)为维生素D严重缺乏。
4．影像学检查：长骨干骺端X线检查有助于佝偻病诊断，但在维生素D缺乏及佝偻病早期，x线改变多不典型。
三、维生素D缺乏的预防
鼓励妊娠母亲增加户外活动，适量补充维生素D以维持血清25-(OH)D75nmol／I(30ng／ml)。
鼓励母乳喂养，并从婴儿出生数天内开始补充维生素DU／d(10μg/d)。母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化维生素D的配方奶，如果婴儿配方奶的摄入量不足可考虑补充维生素D。长期临床经验证实，补充维生素DU／d(10μg／d)是安全的剂量，并能有效预防儿童维生素D缺乏及佝偻病。
早产／低出生体重、双胎／多胎婴儿，出生早期应加大维生素D补充剂量，可给予维生素D—U／d(20—25μg／d)，3个月后改为U／d(10μg/d)；或选择特殊配方的早产儿配方奶，以及母乳强化剂等。
增加户外活动有利于皮肤合成维生素D，但考虑到紫外线对儿童皮肤的损伤，目前不建议6个月以下婴儿阳光下直晒，儿童、青少年参加户外活动时也应注意防晒[5，8]。
四、维生素D缺乏的治疗
增加户外活动和阳光照射,增加皮肤维生素合成。积极查找导致维生素D缺乏的高危因素和基础疾病,并采取有效干预措施。
儿童轻度维生素D缺乏及不足时，可给予双倍预防剂量的维生素D补充剂，即U／d(20μg/d)，持续治疗3—4个月，然后恢复U／d(10μg／d)的常规补充剂量[10]。
患慢性肝脏、肾脏疾病，及长期使用影响维生素D代谢药物时，需加大维生D补充剂量，但必须监测血清25-(OH)D水平及血钙水平。
维生素D缺乏性佝偻病的治疗详见《儿童维生素D缺乏性佝偻病防治建议》[9]
乳类是婴儿钙营养的优质来源，一般维生素D缺乏无需补钙[12]。当膳食钙摄入能满足需要时，则不必同时补充钙剂。而当膳食钙摄入明显不足或同时存在其他钙缺乏高危因素时，需考虑同时补充钙剂。
五、维生素D中毒
目前认为，血清25一(OH)Dnmol／L(ng／ml)为维生素D过量，而nmol／L(ng／ml)则可诊断为维生素D中毒[10,13]。
维生素D过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化[10,13]。
当使用大剂量或长期使用高剂量维生素D补充剂时，应监测血清25一(OH)D和血钙水平。血医院。当血钙3mmol／I(12mg／dl)，并有大量使用维生素D病史时，高度怀疑维生素D中毒。
美国医学会建议婴儿维生素D的可耐受最大摄入量为U／d，而1岁以上儿童及成人为U／d。近期美国医学会通过对成人维生素D补充的系统性回顾研究，提议成人维生素D的可耐受最大摄入量上调到0U／d[13]。
维生素D对小孩的体格生长、神经心理发育和免疫功能等具有重要影响，但补充过量也会导致维生素D中毒，因不同人群需要的量不同，建议在补充维生素D时，先咨询医生，遵从医生指导。
参考文献：[2]林良明，刘玉琳，马官福，等．中国六岁以下儿童维生素A缺乏情况调查．中华预防医学杂志，,36:28-32.[3]WorldHealthOrganization.Vitaminandmineralrequirementsinhumannutritionsecondedition.WHO/FAO.[R/OLJ.[-03-09]．