近年来，原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的疾病谱、临床特征和诊疗方案都发生了较大变化。国内外医学界对于PHPT的认识进一步深入，年9月，在第四届无症状性PHPT国际研讨会上，发布了《无症状性原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》；在国内，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会也于年8月发布了《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》，涵盖了PHPT的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、手术指征、长期药物治疗、随诊和一些特殊问题。
1定义及流行病学特征指南对PHPT的定义为：系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素分泌过多，导致的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。病理以单个甲状旁腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。
国内尚缺乏关于PHPT发病率或患病率的数据，据国外报道，其患病率高达1/~，该病女性多见，男女比约为1：3，大多数患者为绝经后女性，儿童期发病少见。
2病因及病理生理机制大多数PHPT为散发性，少数为家族性或某些遗传性综合征的表现之一，即有家族史或作为某种遗传性肿瘤综合征的一部分，后者的发病机制较为明确。指南特别强调了家庭性PHPT的单基因病变机制。
PHPT的主要病理生理改变是甲状旁腺分泌过多PTH，增加肠钙的吸收，导致血钙升高，致使尿钙排量增多，PHPT时尿磷排出增多，并增加肾脏活性维生素D的合成，后者作用于肠道，增加肠钙的吸收，导致血钙升高。PHPT时尿磷排出增多，血磷水平随之降低。临床上表现为高钙血症、高钙尿症、低磷血症和高磷尿症。
PHPT的病理类型有腺瘤、增生和腺癌3种。PHPT骨骼受累具有特征性改变，包括骨膜下吸收、纤维囊性骨炎和病理性骨折。
3临床表现PHPT的临床表现轻重不一，可无症状或有一些非特异性症状。
(一)PHPT的非特异性症状包括：乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。
(二)骨骼系统常表现为全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，或可出现骨骼畸形、身高变矮、病理性骨折、自发骨折、纤维囊性骨炎。
(三)泌尿系统常出现烦渴、多饮、多尿；反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排沙砾样结石等。
(四)消化系统常表现为纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。
(五)高血压是PHPT最常见的心血管系统表现，PHPT治愈后，高血压可得以改善。少数患者可以出现心动过速或过缓、ST段缩短或消失、Q-T间期缩短。
(六)神经肌肉系统系由于高钙血症，而导致淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂昏迷等中枢神经系统症状。
(七)精神心理异常，患者可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质社会交往能力下降，甚至认知障碍等心理异常的表现。
(八)部分PHPT的患者可以合并贫血，尤其是病程较长的PHPT患者或甲状旁腺癌患者。
(九)部分患者可以伴有糖代谢异常，表现为糖耐量异、糖尿病或高胰岛素血症。
4实验室检查(一)PHPT时血钙水平可呈现持续性增高或波动性增高，少数患者血钙值持续正常，因此必要时需反复测定。判断血钙水平时应注意使用血清白蛋白水平校正。血游离钙测定结果更为敏感，且不受白蛋白水平的影响，但不作为确诊高钙血症的常规检查项目。
(二)低磷血症是PHPT的生化特征之一。如出现高磷血症常提示肾功能不全或高磷摄入。另外，甲旁亢时，对氯的重吸收增加，会导致血氯/磷比值升高，通常大于33。
(三)血碱性磷酸酶增高往往提示存在骨骼病损，骨碱性磷酸酶升高更为特异，其水平愈高，提示骨病变愈严重或并存佝偻病/骨软化症。
(四)多数PHPT患者尿钙排泄增加，合并骨软化症和严重维生素D缺乏时尿钙排泄可能不增加。
(五)测定血Cr和BUN等肾功能检查有助于原发性与继发性和三发性甲旁亢的鉴别。Cr和BUN水平升高亦可见于甲状旁腺功能亢进症伴脱水或伴肾脏损伤害。
(六)PTH测定对甲状旁腺功能亢进症的诊断至关重要。当患者存在高钙血症伴有血PTH水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑原发性甲旁亢的诊断。
(七)PHPT的患者易出现维生素D缺乏，合并佝偻病/骨软化症时可能伴有严重的维生素D缺乏。
5影像及定位检查（一）骨骼病变
1.骨骼X线检查是PHPT骨骼病变的常规影像学检查，骨密度测量有助于评估患者的骨量状况及其治疗后变化。
2.骨显像比其他放射学检查更早发现病灶。轻度PHPT病例骨显像可以表现为正常，严重的PHPT病例中，可见到典型代谢性骨病的骨显像特征。
(二)泌尿系统影像学评估
15%～40%的PHPT患者可发生泌尿系结石肾结石病，采用X线摄片可发现结石。泌尿系超声亦可以发现结石，并能够观察有无肾积水和肾实质萎缩。
(三)定位检查
1.甲状旁腺超声是甲状旁腺功能亢进症术前定位的有效手段，超声引导细针穿刺抽吸液PTH测定有助于确定病灶是否为甲状旁腺来源，该方法为术前影像学定位不清及PHPT复发需再次明确手术病灶者提供了有效的术前定位诊断方法。
2.甲状旁腺动态显像用于PHPT的定位诊断。
3.CT和MR对甲状旁腺病灶(多为腺瘤)的定位有所帮助，但目前CT和MR并不作为甲状旁腺病变的首选影像学检查方法。CT和MR主要用于判断病变的具体位置、病变与周围结构之间的关系以及病变本身的形态特征。
4.选择性甲状腺静脉取血测PTH是有创性PHPT定位检查手段。
5.术中快速测定PTH水平变化能在术中确定功能亢进的甲状旁腺组织是否被切除，尤其适用于术前定位明确、颈部切口较小或微创甲状旁腺切除手术。
6诊断及鉴别诊断具有以下临床表现时应考虑PHPT诊断：
1.复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症；
2.原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者；
3.长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨巨细胞瘤，特别是多发性者；
4.原因未明的恶心呕吐，久治不愈的消化性溃疡顽固性便秘或复发性胰腺炎者；
5.无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；
6.阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲；
7.长期应用锂制剂而发生高钙血症者；
8.高钙尿症伴或不伴高钙血症者；
9.补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者
根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高血钙的临床表现，以及高钙血症和高PTH血症并存可做出定性诊断(血钙正常的原发性甲旁亢例外)。定性诊断明确后，可通过超声、放射性核素扫描等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断。
PHPT需要与其他类型的甲旁亢进行鉴别，如继发性甲旁亢、三发性甲旁亢和异位甲状旁腺功能亢进症。
7治疗PHPT的治疗包括手术治疗和药物治疗。
(一)手术治疗
手术为PHPT首选的治疗方法。手术指证包括：
1.有症状的PHPT的患者；
2.无症状的PHPT的患者合并以下任一情况：
(1)高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL);
(2)肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min；
(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差(T值＜－2.5)，和/或出现脆性骨折；
(4)年龄小于50岁；
(5)患者不能接受常规随访；
3.无手术禁忌证，病变定位明确者；
不符合上述手术指征的PHPT患者，是否需要术治疗存在争议，术后应进行监测和随访。
(二)药物治疗
1.高钙血症时，治疗取决于血钙水平和临床症状，治疗原则包括扩容促进尿钙排泄抑制骨吸收等。
(1)扩容、促尿钙排泄:
高钙血症引起的脱水非常多见，需首先使用生理盐水补充细胞外液容量，后可使用呋塞米，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。
(2)应用抑制骨吸收药物：
双膦酸盐：静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法，用药前需要检查患者的肾功能。
降钙素：起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐显著，不适于长期用。多适用于高钙危象患者，短期内可使血钙水平降低，用于双膦酸盐药物起效前的过渡期。
2.长期治疗
对于不能手术或不接受手术的患者，建议有骨量减少或骨质疏松患者使用双膦酸盐，可增加骨密度，但改善程度弱于接受手术治疗者。
短期雌激素替代治疗主要适用于无雌激素禁忌证的绝经后PHPT患者，可提高骨密度，不升高血钙浓度。
选择性雌激素受体调节剂用于治疗绝经后骨质疏松症，但需要更多研究评价雷洛昔芬在PHPT中的应用。
拟钙化合物西那卡塞用于不能接受手术，而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者，但对骨密度无显著影响。
3.术后药物治疗
术后低血钙症能够逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。骨饥饿综合征在术后会出现低钙血症、低磷血症，严重低钙血症者需要补充大量钙剂。
8预后手术切除病变的甲状旁腺后，高钙血症及高PTH血症即被纠正，骨吸收指标的水平迅速下降。术后1～2周骨痛开始减轻，6～12个月明显改善，泌尿系统结石的发生率可减少90%，部分患者高血压程度可能较前减轻或恢复正常。
9一些特殊问题(一)正常血钙正常血钙PHPT患者血钙水平正常，血清PTH水平升高，没有继发性甲旁亢的依据。诊断NPHPT的标准较为严格，目前尚无以循证医学为基础的特别处理意见，仍然建议参照PHPT的处理指南。(二)无症状型PHPT患者虽然血清甲状旁腺激素升高，但血钙仅轻微升高，但并非代表患者完全没有靶器官受损，可出现某些部位骨密度下降，骨密度在手术切除病灶后能够升高。
(三)家族性/综合征性PHPT
1.MEN为家族性PHPT中最为常见的类型，由于MEN相关PHPT常累及多个甲状旁腺，因此与散发性PHPT手术方式不同，常采用3个或全部腺体切除加或不加自体移植，并需长期随访。
2.FHH1为常染色体显性遗传，由CaSR基因的杂合失活性突变引起，以持续终生的无症状性轻度高钙血症为特征；NSHPT由CaSR基因的纯合失活性突变引起，表现为危及生命的新生儿严重高钙血症骨骼脱钙骨膜下吸收多发骨折及胸廓畸形低肌张力便秘及呼吸窘迫等，极为罕见；ADMH表现为高钙血症低尿钙伴高PTH血症及高镁血症，同时合并肾结石。
3.HPT-JT综合征为罕见的常染色体显性遗传疾病，该综合征PHPT发病较早，可累及多个甲状旁腺，病变甲状旁腺可呈多囊性改变，甲状旁腺腺癌的比例显著高于一般人群及其他家族性PHPT。
4.FIHPT为罕见的常染色体显性遗传性疾病，目前认为可能为其他家族性PHPT的特殊表现，推荐对综合征性PHPT进行致病基因检测，可有助于早期发现家族成员致病基因携带者并予及时干预。
(四)合并佝偻病/骨软化症PHPT
由于饮食习惯、光照、营养状况不同，部分PHPT患者合并维生素D缺乏，严重者出现佝偻病/骨软化症的临床表现。患者术后发生症状性低钙血症者较常见，建议加强血钙监测，积极补钙及维生素。
年《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》是在年指南基础上，结合国内外研究进展，历时1年修订完成，对指导我国PHPT的临床诊疗意义重大。
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