作者：中华医学会
出处:《中华临床营养杂志》年4月第22卷第2期P-P
原文出自:《维生素矿物质补充剂在疾病防治中的临床应用专家共识》,人民卫生出版社,:-
营养是维持儿童基本新陈代谢,保证儿童正常生长发育的关键。营养素摄入过多或不足,均会导致营养失衡与营养缺乏,至今仍是引起发展中国家儿童发病与死亡的最重要危险因素之一。营养不良包括能量-蛋白质缺乏性营养不良（如:消瘦和恶性营养不良）和微量营养素缺乏（如矿物质和维生素缺乏等),两者间具有一定的重叠性,且一种微量营养素的缺乏也可伴有其他几种微量营养素的缺乏。
儿童营养缺乏的病因:（1）长期营养素摄入不足:如单纯用粥、米糊、奶糕等喂养,忽视蛋白质与脂肪的补充,导致食物中蛋白质和热量不足。(2）疾病的影响:如小儿腹泻、反复呼吸道感染、肺炎、麻疹、消化道畸形、寄生虫、长期发热等,由于疾病造成长期进食不足或消化吸收障碍,以及代谢消耗过多等,都可发生营养缺乏。
儿童营养缺乏的并发症:（1）水电解质紊乱。（2）营养性贫血,因缺乏造血原料,如蛋白质、铁、维生素B12等,而造成营养性贫血。(3）维生素缺乏症,常见维生素A、D、B族、C等缺乏。（4）感染,由于免疫功能低下,容易继发上呼吸道感染、鹅口疮、肺炎、结核、中耳炎、泌尿系感染、败血症、婴儿腹泻等。（5）低血糖,可发生自发性低血糖。
1维生素和矿物质与儿童营养相关的流行病学
1.1儿童的维生素和矿物质的营养状况
据～年全球发展中国家调查,5岁以下儿童低体重率约为31%,生长迟缓率约为38%。在中国,由于食物的丰富和膳食质量的提高,儿童能量-蛋白质缺乏引起的营养不良患病率大幅度下降。根据《年中国居民营养与健康状况调查报告》显示,中国5岁以下儿童低体重率为7.8%,生长迟缓率为14.3%,与年相比分别下降了56.7%和55.2%。年赵丽云等的调查结果显示,中国5岁以下儿童中重度低体重率和生长迟缓率与《年中国居民营养与健康状况调查报告》调查结果相比,分别下降了24%和31%。
但是,《年中国居民营养与健康状况调查报告》指出我国儿童仍然存在亟待解决的维生素缺乏和钙不足的问题。
年郭俊生等的调查结果显示:我国6~8岁儿童血清维生素A不足者达56%-63%;维生素B1不足者达26%;维生素B2不足者达45%;血红蛋白和维生素C低于正常值者分别达18%和15%-17%。
年祝海燕等的调查结果显示,上海市5个托儿所名学龄前儿童蛋白质和能量的摄入均已达到推荐摄入量（RNI）标准（分别为93.1%和.8%）,但是钙和维生素A、C的摄入量明显不足。
年赵丽云等的调查结果显示:我国5岁以下儿童维生素A缺乏率为9.1%,边缘缺乏率为41.8%。与《年中国居民营养与健康状况调查报告》中指出的3-12岁儿童维生素A缺乏率为9.3%,边缘缺乏率为45.1%的结果基本一致。
1.2维生素和矿物质在儿童健康成长中的作用机制
维生素和矿物质是人体生长发育不可缺少的营养素。儿童营养不良常伴有多种维生素矿物质缺乏和不足,其中维生素A、B1、B2、B6、B12、C、D、叶酸缺乏和钙不足等较为常见。维生素矿物质缺乏和不足对儿童的生长发育,尤其是智力、体格、免疫水平和注意力等会造成不良影响。这些维生素和矿物质对儿童生长发育的作用机制如下。
1.2.1维生素A
促进生长,维持黏膜上皮细胞完整性,促进骨骼、牙齿发育和免疫力,以及形成视网膜内视紫质及视紫蓝质,适应暗视力。
1.2.2维生素B1
各种氧化脱羧酶系统的辅酶,在糖代谢中起重要作用,特别对心肌和神经功能影响大。
1.2.3维生素B2
形成黄素蛋白类辅酶的组成部分,参与体内糖类、脂类、氨基酸代谢中氢离子转换及细胞呼吸作用。
1.2.4维生素B6
有吡多醇、吡多醛和吡多胺3种活性形式,经磷酸化后转变为辅酶,作用于脱羧酶、转氨酶及脱硫酶等,在蛋白质脂肪代谢中起重要作用。
1.2.5维生素B12
与胃中内因子结合而吸收,促进叶酸的利用,参与核酸、卟啉和嘌呤的合成,促进红细胞发育成熟,对造血和神经组织的代谢有重要作用。
1.2.6维生素C
参与组织氧化还原反应,促进结缔组织成熟及胶原形成,维持其完整性,促进铁的吸收及叶酸代谢,参与肾上腺皮质激素、免疫球蛋白及神经递质的合成。
1.2.7烟酸
体内脱氢酶的辅酶Ⅰ、Ⅱ的重要组成部分,参与糖、脂肪、蛋白质的代谢过程,维持皮肤、黏膜和神经组织健全。
1.2.8泛酸
在脂肪酸的合成与降解,类固醇激素、维生素A、D和血红素A合成等代谢过程中起重要作用,在三羧酸循环与氧化供能、膜磷脂合成、氨基酸氧化降解、维生素B12合成等代谢过程中起重要作用。
1.2.9叶酸
其活性形式四氢叶酸为一碳基团的辅酶,参与卟啉嘧啶、核蛋白及甲基的代谢,为合成核酸的原料,有促进骨骼造血作用。
1.2.10维生素D
促进钙磷在肠壁的吸收及在骨骼中的沉淀,调节血清碱性磷酸酶的浓度,维持血中钙磷浓度,有利于骨骼和牙齿生长发育。此外,维生素D可通过多种机制、以直接或间接的方式参与免疫细胞的调节与分化,并在多个水平参与对机体免疫系统的调节,总体上,维生素D起着免疫抑制的作用。动物实验研究结果显示,补充维生素D对于某些自身免疫性疾病具有预防作用,如多发性硬化和1型糖尿病等。
1.2.11钙
人体骨骼和牙齿的主要成分,离子钙参与调节神经肌肉兴奋性,促进血液凝固、腺体分泌和心脏活动,以及激活体内多种酶如ATP酶、脂肪酶、琥珀酸脱氢酶等。
1.2.12磷
骨骼和牙齿的主要成分,为所有细胞核和细胞质的组成物质,参与酸碱平衡,并形成许多酶,在能量转换、神经冲动传递及糖、蛋白质、脂肪的代谢过程中起关键作用。
2维生素和矿物质不足对儿童健康成长的作用
2.1多种维生素和矿物质不足限制儿童健康成长的临床研究
2.1.1骨骼发育
钙、磷、维生素D和维生素A在儿童生长发育和骨骼发育中发挥着重要作用。
钙是骨骼和牙齿的主要成分,在维持肌肉兴奋、酶的激活中起重要作用。儿童缺钙可导致儿童佝偻病、生长停滞、骨软化症、骨折等。
骨骼的发育与血磷的浓度也有一定的关系,钙磷乘积为35-40mg/dl才能最有效发挥骨矿化作用。此外,磷还可以增加胶原的合成,严重的磷缺乏可以明显破坏骨基质合成及矿化。
维生素D缺乏会使肠道对钙、磷吸收减少,最终使骨化过程受干扰,是营养缺乏性佝偻病的基本病因。
维生素A对于正常的骨骼生长发育也是必需的,维生素A缺乏可以导致骨钙含量低。
2.1.2免疫功能
维生素A、D缺乏及钙磷代谢失衡将降低儿童的免疫功能,增加其发病率及死亡率。
维生素A亚临床缺乏状态时,可出现机体对病原微生物的屏障抗病能力降低,引起急性感染,同时感染性疾病也增加肝中储存的维生素A消耗。
维生素D缺乏与感染的发生率呈正相关。维生素D缺乏性佝偻病合并呼吸道感染患儿的细胞免疫功能低下。
研究证实,机体钙磷代谢失衡与免疫功能相互影响,两者间存在非常明显的制约关系。
2.1.3智力发育
钙、烟酸、维生素B1、B6、B12、A、C、D和叶酸等与儿童的智力发育密切相关。
钙不足时往往发生异常性兴奋,即使很小的刺激也会使人发生精神激动;钙充足时,即使遇到较强的精神刺激也能很好应对,说明儿童注意力不集中与钙缺乏有关。
烟酸缺乏所导致的糙皮病可引起认知障碍,甚至痴呆。
其他多种B族维生素,尤其是B1、B6、B12和叶酸是合成神经递质所必需的,缺乏可影响儿童的智力发育并出现多种神经症状。
维生素C可影响几种与神经递质代谢有关的羟化酶的活性,还可通过改变载体在细胞膜的转运和定位起到神经调节作用,是提高脑功能极为重要的营养素。
维生素A能促进大脑发育,儿童长期维生素A摄入不足可导致智力低下。
维生素D,研究证实,1,25(OH）2D3可促进神经生长因子的表达,并激活移植到体外培养的海马体中神经突触的生长。出生前低水平的维生素D可导致新生大鼠的大脑增大、变形、滤泡增大以及抑制神经生长因子的表达等。
2.1.4维生素和矿物质之间存在的协同作用
维生素A是合成糖蛋白的重要辅基,骨骼基质中的硫酸软骨素就是一种重要的糖蛋白,缺少维生素A会影响小儿的骨骼生长;维生素D与钙的吸收以及成骨密切相关;维生素C在胶原的合成过程中,能帮助赖氨酸和脯氨酸羟化,从而促进胶原组织的合成;B族维生素能改善儿童食欲,促进其它营养素的吸收。因此补充多种维生素和矿物质对促进儿童生长发育及提高免疫功能具有协同作用。
2.2补充多种维生素和矿物质改善儿童健康成长的临床证据
营养不良一直是限制儿童健康成长的主要问题,尤其在发展中国家,儿童的死亡危险与营养不良的程度呈直接相关。膳食营养中多种或单一营养素缺乏,如维生素矿物质的缺乏和不足,是限制儿童生长的重要原因。近年来,国内外很多研究均已证实,补充多种维生素和矿物质不仅可预防和纠正普通人群及特殊人群的某种或多种营养素缺乏状况,而且有助于某些疾病的防治,如甲状腺肿、佝偻病、脚气病和糙皮病等。这对儿童的生长发育、神经协调、智力水平和骨骼健康都是有益的。
年祝海燕等研究报道,每日给3-5岁学龄前儿童补充多元维生素片一片（每片含维生素AIU,维生素DIU,维生素E30IU,维生素B11.5mg,维生素B21.7mg,维生素B62mg,维生素Bug,叶酸0.4mg,烟酰胺20mg,维生素C60mg）,结果:补充6个月组小儿的身高和体重均较未补充组显著增长;补充1年后,补充组小儿的体重明显超过同年龄小儿的水平。
年郭俊生等研究表明,每日给6~8岁儿补充多种维生素（每片含维生素AIU,维素DIU,维生素E30IU,维生素B11.5mg,
维生素B21.7mg,烟酰胺20mg,维生素B62mg,维生素Bug,叶酸0.4mg,维生素C60mg）,12周后身高和体重增长显著高于未补充者;血红蛋白,血清维生素A、D的水平明显升高;4h尿排出的维生素B1、B2和维生素C明显增多。
年王茵等研究显示,每日给8-12岁小学生补充多种维生素和矿物质（维生素Aug,维生素B11mg,维生素B21mg,维生素B61mg,维生素C50mg,维生素D5μg,叶酸ug,钙mg,铁8mg,锌10mg,硒20ug)共6个月,结果:（1）补充组的阅读速度和工作能力较对照组显著提高;（2）数学成绩和语文、数学成绩之和亦显著高于对照组;（3）补充组儿童的感冒、其他不适和总患病数均显著低于对照组。
年印度的一项随机研究证实,每日给7～11岁儿童补充强化食盐（含硫酸亚铁、维生素A、B1、B2、B6、B12、叶酸、烟酸、泛酸和碘）共1年,结果:（1）补充组的血红蛋白、红细胞计数、尿碘含量和血清维生素A均较基线时有显著改善;(2）无1例口角炎病例（基线时的发病率为30.4%）;（3）学习成绩（平均分数）显著高于对照组。
年土耳其的一项随机对照研究证实,分别采用维生素D（30万IU)、钙剂（3g/d)或维生素D和钙剂联合治疗营养缺乏性佝偻病儿童（年龄6~30个月）,治疗共4周,结果:（1）各组患儿的血清钙离子均较基线水平显著增加;（2）各组血清碱性磷酸酶均显著下降;（3）维生素D和钙剂联合治疗组的疗效优于维生素D或钙剂单用组。
总之,营养不良被认为是限制儿童健康生长的重要原因,而营养不良又极易引起儿童多种维生素矿物质缺乏和不足。儿童期保证充足的维生素矿物质摄入量,有助于改善儿童微量营养素的营养状况,促进儿童生长发育,提高儿童非语言方面的智力,以及降低儿童感冒、腹泻等的发生率。因此,合理补充维生素和矿物质对改善儿童营养起着至关重要的作用。
3专家共识
3.1儿童营养不良常合并维生素缺乏和矿物质不足。
3.2维生素和矿物质在儿童的健康生长中起着重要作用。
3.3维生素缺乏和矿物质不足可能影响儿童的生长发育、骨骼发育、免疫功能、造血功能和智力发育等。
3.4合理补充多种维生素矿物质有助于改善儿童微量营养素的营养状况,对保证儿童正常的生长发育、骨骼发育、智力发育,以及改善儿童免疫功能等可能有益。
今天分享的《共识》中的“2.2临床证据”部分着实让人心动。事实胜于雄辩。人是吃饭长大的，不是吃药长大的。Wearewhatweeat.阿德勒·戴维斯《吃的营养科学观》是我的营养启蒙书。虽然那四书跟现在的人卫教材和各类指南相比，不具有什么权威性，甚至有些知识点在今天看来是错误的。但，那四本书绝对堪称营养学的经典之作。我到现在还记得开篇的那段话：
营养就像日记或工资表一样，是每个人的切身问题。
它能决定你的容貌、言行与心情，无论你是忧郁或快乐、美丽或平庸、思路清晰或混乱、心理或生理的年轻或衰老;对工作感到愉快或厌烦;创新求变或是墨守成规等，都与营养有关。
每天所吃的食物，可以决定你在一天的工作后，是精神愉快或是精疲力竭。简单地说，它能影响你的人生，营养愈好，收获愈丰富。
作为一名营养从业者，营养学是我的事业，营养学也是我的信仰，营养学更是融入了我的生活。人只有当了父母才能理解什么是真正的爱，父母可以少吃或不吃，孩子一定要吃好吃饱。对于孩子营养方面，我认为我是个称职的父亲。每天奶肉豆蛋保证蛋白质的质和量，亚麻籽油保证不饱和脂肪酸的量，每天多维、钙铁锌，避免孩子出现“细胞饥饿”。
营养素不是药，但营养素是孩子身体的原材料。
感谢