今天下午，在门诊有个护士问我，4岁左右的孩子X型腿怎么办？有医生建议取广州手术，有人建议支具固定，该怎么办？
我拿出手机，打开UpToDate临床顾问找到这篇文章给她看，希望能为她解惑。之前也有朋友问我类似的问题，所以我决定写一下这个，儿童O型腿以及X型腿的问题。O型腿(膝内翻)是一种膝关节成角畸形，成角的顶点背离中线(图1上)。而X型腿(膝外翻)则是成角顶点朝向中线的膝关节成角畸形(图1下)。
O型腿和X型腿是儿科初级保健医护人员最常见的肌肉骨骼解剖学变异之一，也是转诊至儿科骨外科医生的常见原因。
然而，多数O型腿或X型腿患儿存在下肢正常发育变异，这可由初级保健医护人员监测。
在区分下肢的生理性畸形与病理性畸形时，必须理解下肢的正常生理发育。在出生后的7年里，下肢力线会以可预测的方式从膝内翻(O型腿)进展为中立位、膝外翻(X型腿)，最后又向中立位恢复(图2）。成年后的下肢力线最终呈轻微外翻。其正常范围较大。
●出生时，正常的力线为膝内翻。
●随着儿童开始站立和行走，膝内翻程度通常增加。较早开始行走的儿童可能膝内翻程度更大。
●18-24月龄时，力线应呈中立位。
●24月龄之后，力线应进展为外翻，直到4岁时达到最大外翻。
●4岁之后，膝外翻的程度应减少，向稍外翻至中立位的成人生理性力线靠拢。
●截至7岁时，儿童的下肢力线通常已达到成人状态(呈轻微外翻)。
O型腿的原因：包括生理性弯曲、Blount病、营养性佝偻病及其他代谢性骨病、骨骼发育不良、创伤、感染和肿瘤形成。
X型腿的原因包括：生理性外翻(最常见)、创伤后外翻、全身性/代谢性疾病(如，佝偻病、Ⅳ型黏多糖病)、骨骼发育不良以及肿瘤。
生理性膝内翻—从出生到18-24月龄，下肢正常力线呈内翻。大多数O型腿幼儿是生理性弯曲，其定义为内翻变形。
典型特征包括：
●0-2岁
●双侧且相对对称的变形
●股骨和胫骨均弯曲
●身材正常(即，在年龄和性别相应平均值的上下2个标准差内)
●行走时无膝外摆；膝外摆是指在起步相膝关节短暂的外突，这表明膝关节韧带功能不全，疾病进展风险较高(图3)
生理性弯曲常伴有胫骨内旋，其使表观膝内翻更加明显。生理性膝外翻—在2-5岁的儿童中，膝外翻属于正常发育过程。生理性膝外翻时，胫股角在年龄对应平均值的2个标准差之内。最大程度的生理性膝外翻一般在4岁或5岁前出现（图2），并在接下来的数年里自发矫正，直到达到稍外翻至中立位的成人力线。生理性膝外翻的典型特征包括：●年龄为2-5岁●对称性的膝外翻畸形●身材正常●无症状。但外翻严重的儿童可能难以奔跑或诉膝盖前部疼痛。生理性膝外翻可能还伴有扁平足和胫骨外旋，它们可使膝外翻更加明显。提示病理性膝内翻的特征包括：身材矮小、膝外摆(图3)、下肢不对称以及0-2岁期间病情进展而无改善。病理性膝外翻的线索包括：年龄小于2岁或大于7岁、单侧膝外翻、身材矮小、行走时膝关节内突(膝关节在步态支撑相中短暂内突，提示膝关节韧带功能不全)、不对称、膝外翻在4-5岁之后依然进展而非改善。显著的膝外翻畸形和身材矮小可提示X型腿的这些病理性原因；让患者伸直膝关节，髌骨朝向正前方并并拢股骨内髁，随后可大致估测膝外翻程度(图4)。不论年龄如何，儿童的内踝间距大于8cm都属于不正常。评估患儿病史的重要内容包括：●生长和发育(生理性弯曲时为正常表现)●起病(即，出生前还是出生后？开始行走之前还是之后？)；出生时，正常力线为内翻；随着儿童开始站立和行走，内翻程度通常增加●进展情况(生理性膝内翻随着生长而改善；病理性膝内翻随着生长而加重，生理性膝外翻通常在2-4岁间进展，并在4-7岁间改善；病理性膝外翻在4岁之后加重)●伴有不适(疼痛、跛行、绊脚、跌倒及足内旋)●家族史(父母或同胞存在类似表征、身材矮小、佝偻病及骨骼发育不良)●既往治疗(有的话)及其治疗反应●佝偻病危险因素，例如钙和维生素D摄入以及日晒情况●既往感染、创伤或骨折(可能引起非对称性生长迟缓或刺激)确定患者父母对畸形的看法以及对步态、外观和功能的顾虑也很重要。检查X线摄影—3岁以下患儿和内翻程度符合年龄相应生理内翻程度的患儿很少需要X线摄影检查。患者的膝外翻进展与年龄相符合时一般不需要X线摄影检查（图2）。治疗生理性弯曲—对于生理性弯曲患者，我们推荐的处理是观察和使其父母安心。生理性弯曲的自然病程为自行消退。（生理性膝外翻的自然病程是膝外翻会在4-7岁间自发改善。如果X线片上并未显示骨骺或骨骼异常，则过度不对称的膝外翻也可能会自发消退。我们推荐对10岁以下的生理性膝外翻儿童采取观察）应每4-6个月随访1次以确保缓解。矫正器械(例如支具、夹板和足垫)治疗无效且不必要，还可能带来社会心理方面的负面后果。生理性弯曲的改善时间比其他病症中的改善更久，强调这一点通常有所帮助。父亲或母亲因不明肢体问题而接受过支具或其他装置治疗，这样的家庭并不少。提醒患儿家属以下几点可能有所帮助：采取观察和让父母放心的推荐策略是基于当前对其孩子的评估，不可能精确判定父母或其他家庭成员多年前治疗的是何疾病。病理性弯曲建议咨询专业小儿骨科医生，必要时手术治疗。温馨提示
如果你喜欢本文，请分享到朋友圈，想要获得更多信息，请