碑林区城镇居民基本医疗保险参保缴费及就医须知为使广大参保居民及时了解我区城镇居民基本医疗保险政策,掌握参保缴费及就医程序,根据《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(市政发〔)号)、《西安市城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知》(市劳发)号)等现行政策文件的规定现将有关问题向广大参保居民明确如下第一章参保缴费管理一、参保(一)参保范围：1、具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。2、在校中小学生、幼儿园儿童和其他未满18周岁的少年儿童。3、具有本市城镇户籍的、原城镇集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员和下岗失业人员;4、长期在本市居住生活,以灵活方式就业的外来务工人员及其子女。关于外地户籍人员参保具体如下①凡取得西安市居住证的外地户籍成年人都可申请办理西安市城镇居民基本医疗保险。②在我市工作并已参加我市城镇职工基本医疗保险的外地户籍人员的子女,可参加我市城镇居民基本医疗保险。③以灵活方式就业的外来务工人员的子女可参加我市城镇居民基本医疗保险,但其父母(其中一人)须参加我市城镇职工或居民基本医疗保险(二)参保地点及所需资料1、本市户籍的居民(1)参保地点:在户籍所在的社区劳动保障工作站办理参保登记手续。(2)所需资料:户口簿、身份证及其复印件一寸红底照片两张(学龄前儿童提供母子或父子同底照片)。
下列特殊人员还需同时提供以下有效证件①属低保人员的,需提供民政部门核发的《西安市城市居民最低生活保障金领取证》及所登记的当年领取最低生活保障金的材料原件及复印件。②重度残疾人员的,需提供残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件。③低收入家庭60周岁以上老年人与少年儿童的,需提供民政部门出具的低收入家庭相关证明材料。2、外地户籍的居民(1)办理地点:在居住地社区劳动保障工作站办理参保登记手续。(2)所需资料:居住证、户口簿及其复印件,一寸照片两张,户籍所在地经办机构开具的参保凭证(须注明参保状态)。如无法提供,由本人填写承诺书。二、缴费(一)集中缴费期每年8月1日至12月31日17时缴纳次年医疗保险费用。
(二)缴费标准每年根据市社保中心下发的相关文件的标准进行缴纳。(三)缴费地点中国工商银行、中国农业银行、中国银行指定的营业网点。(四)缴费方式工行银行代扣、工行网银支付、手机银行(WAP)缴费、现金缴费、查询缴费机缴费、手机APP缴费。(五)缴费注意1、集中缴费期结束后仍能缴纳医疗保险费,但银行网点缩减。2、根据市人社发（)号,自年5月4日起,未在规定的集中缴费期内缴费的,只需缴纳当年医疗保险费的个人部分(不需缴纳财政补助部分),从缴费次月起享受医疗待遇。3、关于新生儿参保缴费问题①新生儿出生当年不需缴纳城镇居民基本医疗费用。②新生儿在出生6个月内办理参保登记手续的,从出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。如遇跨年度,在办理参保登记时须缴纳出生次年的医保费,从出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。③新生儿满6个月以后办理参保登记手续的,从办理参保登记手续次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。如遇跨年度在办理参保登记时须缴纳出生次年的医保费,从缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
三、退费管理
参保居民在规定的集中缴费期内已缴纳次年的医疗保险费,在缴费当年12月31日前,出现因考入大学转为大学生身份参保的;因就业等原因转参城镇职工基本医疗保险的;或因出境定居留学、应征入伍、户籍迁出、死亡等情况要求退保的,由本人(或直系亲属)在缴费当年12月31日前提出申请,可办理退费手续。进入待遇享受期后,不再予以退费。
第二章医疗待遇享受
一、门诊特殊
(一)病种范围
1、恶性肿瘤门诊放化疗
2、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析3、器官移植术后服用抗排斥药4、少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素(一个医疗年度内,最高支付上限为元)5、血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ(医院选择一家)6、强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用英夫利西单抗治疗(医院选择家)7、慢性丙型肝炎门诊使用干扰素抗病毒治疗(医院选择一家)8、儿童苯丙酮尿症医疗保障(二)就医审批流程1、定点医疗机构专科医生填写相关审批表。
2、定点医疗机构医保办审核并盖章。3、区县医保经办机构审批备案。4、定点医疗机构进行治疗并挂账结算(目前,少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素不支持挂账结算,现以零星报销的方式结算。儿童苯丙酮尿症医疗保障实行定点救治医疗服务制度,西安市妇幼保健院为我市定点救治医疗机构。)(三)审批所需资料原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放、化疗)、《居民医保证》、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。儿童苯丙酮尿症需携带《居民医保证》、户口簿、《苯丙酮尿症诊断证明书》和《陕西省苯丙酮尿症定点救治登记表》
二、门诊慢性病
(一)门诊慢性病病种范围
分类
病种名称
I类
恶性肿瘤门诊治疗
尿毒三期肾透析
各类器官移植术后
白血病
血友病
小儿脑瘫
再生障碍性贫血
少年儿童生长激素缺乏症
Ⅱ类
肝硬化失代偿期
帕金森综合征
苯丙酮尿症
肾病综合征
强制性脊柱炎
精神病
类风湿关节炎
系统性红斑狼疮
慢性活动性肝炎
特发性血小板减少性紫癜
肝豆状核变性
慢性支气管炎
冠状动脉粥样硬化性心脏病
脑血管运动功能障碍
慢性肾功能衰竭
Ⅲ类
骨髓增生异常综合征
慢性肾小球肾炎
巨趾症
癫痫
紫癜性肾炎
慢性肺源性心脏病
糖尿病伴并发症
高血压2级以上
扩张性心肌病
风湿性心脏病
视神经萎缩
甲状腺功能减退症
甲状腺功能亢进
x连锁低磷佝偻病
多耐药肺结核
(二)门诊慢性病申请与报销时间
每年3月1日至11月底申请享受当年度与次年度资格。截止12月底前,进行补漏申请当年度与次年度资格。次年1月至3月,开始报销上一年度申请病种的门诊票据。
(三)门诊慢性病报销标准
1、实行凭票定额补偿,补偿比例为65%,I类、Ⅱ类、Ⅲ类,封顶线分别为2万元、元、元。
2、继续保留门诊慢性病元的起付线
3、贫困人员门诊慢性病封顶线提供20%。
(四)门诊慢性病办理地点及所需资料
1、门诊慢性病申请
携带《居民医保证》复印件、身份证复印件(少年儿童提供户口簿)、一寸照片2张、原始病历复印件(需符合《西安市门诊慢性病审核鉴定标准相关问题的通知》对相关病种的要求)。
2、门诊慢性报销资料
《居民医保证》原件复印件、申请病种的票据(发票、处方等)、工行卡及持卡人身份证复印件。
(五)门诊慢性病流程
1、申请流程
(1)参保居民将上述申请资料递交至社区劳动保障工作站，并填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》
(2）社区动保障工作站初审后，逐级将申请资料报送至区医疗保险经办机构。
(3）区医疗保险经办机构审核录入，经复审后，居民可通过社区劳动保障工作站可在西安市社会保险管理系统中查询门诊慢性病补助资格的信息。
2、报销流程
(1）认定为享受门诊慢性病补助的参保居民，于次年1月至3月，携带上述所需资料在社区动保障工作站填写《报销备案表》。
(2）社区劳动保障工作站对报销资料进行初审并经街道劳动保障服务所汇总后上报区经办机构。
(3）区经办机构对报销资料进行审核录入，然后上报市经办机构复核，同时通过社银平台将报销费用支付给参保居民。
（六）注意事项
1、建议参保居民尽量于11月底前申请手续。避免在12月申请时，因资料不全而退回，在重新准备资料后错过当年申请时间。
2、享受门诊慢性病资格的居民，在享受时间结束后，需及时携带资料到社区劳动保障工作站办理续申请手续。
3、认定为享受门诊慢性病补助I类病种的居民，于次年1月底前，将门诊票据递交至社区动保障工作站
4、医院的门诊发票无具体名称的（如西药费、若收费项目中成药等），须提供对应的处方或明细单等；定点药店的发票须附电脑小票。
三、门诊紧急抢救
（一）病种范围
凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。
（二）报销标准
门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用，按住院费用结算的办法进行结算。
四、生育补贴
年7月1日起，将符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用纳入统筹基金支付范围，实行限额报销的办法。年1月1日起，生育费用限额补贴标准调整为：正常分娩元，剖宫产分娩元。参保人员生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。
五、少年儿童门诊意外伤害
年7月1日起，将少年儿童门诊治疗因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病的医疗费用纳入报销范围。因自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒以及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况引起的上述疾病不予报销。年1月1日起，将报销比例提高至70%，年度统筹基金最高支付限额为。
六、住院就医
（一）医院
城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保城镇居民需住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。
（二）就医结算程序
参保居民所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的，由患者本人或家属持住院证、《居民医保证》，先到定点医疗机构医保办进行审核登记办理挂帐手续，再到住院处办理住院手续交付押金（押金根据病情情况支付），开始住院治疗，出院时（出院第一诊断符合病种目录规定）由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月结算。
（三）费用结算标准
参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超医院级别按比例支付以及最高支付限额控制的办法。
1、起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：医院（含社区卫生服务机构）元；医院元；医院元。
2、起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构，参保居民按照以下比例支付：
医院级别
统筹基金支付比例%
非从业居民
少年儿童
普通
贫困
80岁以上老人
90岁以上老人
普通
贫困
特殊疾病
三级
60
65
80
90
70
75
85
二级
75
80
80
80
85
一级以下
85
90
90
90
90
90
特殊疾病指：白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病。
3、普通和贫困的城镇非从业人员患结核病的，在三级专科医院（陕西省结核病防治院、西安医院、医院等）住院报销比例提高到70%。
4、在各级定点医疗机构住院时，患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，补偿比例提高5％。
5、每自年9月1日起，每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分：医院18元；医院25元；医院32元。
6、统筹基金年度累计最高支付限额：自年4月1日起西安市城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额调整至25万元。少年儿童患白血病、再生障碍性诊疗以居医哎贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额提高至30万。
7、住院费用结算规定
住院治疗疾病须符合《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》，病种以挂院第一诊断为准。参保居民患病种目录夕｝疾病要求住院治疗、超用药范围、服务设施范围的医疗费用由个人负担。
七、市外转诊就医管理
（一）转诊条件
1、医院会诊仍不能确诊的疑难病症；
2、病情严重而本市无条件进行检查治疗的或无足够条件救治的。
（二）转诊程序
符合市外转诊条件的参保居民，由三级以上医院主诊医师填写《西安市城镇居民基本医疗保险市外转诊申请表》，经医院审批并加盖公章后，居民或家属携带《转诊申请表》、《医保本》到区社保中心审批备案。
（三）转诊要求
1、定点医疗机构应按规定严格掌握转诊条件，并按转诊程序审批转诊申请；
2、市外转诊的原则是转上不转下，医院必须是技术力量和医院的公立医疗机构；
3、市外转诊只医院，医院，医院的转诊证明，转诊时间一般不超过30天，最长为3个月。超过3医院的证明，医院同意并办理延期手续。
八、驻外人员就医管理
（一）人员范围
1、临时赴外人员：参保居民因探亲、体假等原因临时赴外，住院医疗费用。
2、长期驻外人员：在异地发生的急诊参保居民长期在外地居住、学习、探亲连续时间超过一年以上的人员（不含各类性质出国、出境人员）。
（二）备案要求
参保居民须在外出前或入院后3日内向所在社区劳动保障工作站备案。因需住院治疗的，应首先选择当地医疗保险定点医疗机构，当地无医疗保险定点医疗机构医院。
九、零星医疗费用报销
（一）范围：属于统筹基金支付范围，但未在定点医疗机构办理挂账手续的。
（二）医疗费用报销程序
1、居民携带报销资料在社区动保障工作站填写《报销备案表》。
2、社区劳动保障工作站对报销资料进行初审并经街道劳动保障服务所汇总后上报区经办机构。
3、区经办机构对报销资料进行审核录入，上报市经办机构复核的同时，通过社银平台将报销费用支付给参保居民。
（三）注意事项
根据市卫计发〔〕号关于转诊的相关规定，自行到统筹区域外非我市定点医疗机构选择就诊或不规范转诊的，出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准的50％进行补偿。
十、门诊统筹
城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行选定门诊协议医疗机构管理的办法。一个医疗年度内，参保居民在选定的门诊协议医疗机构就诊，医疗费用的起付标准为元。符合基本医疗保险结付规定的医疗费用，累计超出起付标准的部分由门诊统筹基金按50%的比例支付，个人承担50%，门诊统筹基金最高支付限额为元。
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