那天下午，一个年轻的小姑娘来到我们门诊。第一印象是，这是一个体型偏肥胖的女孩。
她，27岁，未婚，毕业后才刚刚开始工作不久。在一次体检中，发现有“双乳肿物”，在外院将肿物切除送病理检查，结果竟然是乳腺癌！而在此之前，她没有感到任何不适，没有乳房胀痛，没有乳头溢血溢液，与其他90后的女生一样爱吃爱玩，尽情享受自己的青春。
为了得到进一步的诊治，她来到了中医院乳腺肿瘤医学部寻求帮助。我院复查B超后发现，除了原来切除的肿物之外，患者右侧乳房还有一个约2cm的肿物，而且从影像学上看BIRADS4B（图1），意味着大概有9%-49%的可能是恶性肿瘤。考虑到患者年纪较小，尚未婚配，我们还是优先选择了保留乳房的手术方式。术中及术后病理检查证实的新发现的2cm的肿物也是恶性肿瘤。虽然在外院大范围的切除后，又发现了另一个肿物，但我们最终还是为这个女孩成功地保留了乳房（图2，图3）。
图1：乳腺超声检查提示右乳肿物（BIRADS4B）
图2：术前肿物定位标记
图3：术后随访照片
值得一提的是，在术前检查中，我们发现患者的生化指标中，肝功能指标异常（图4）。为了寻找肝功能指标异常的原因，我们询问患者的基本情况，患者不喝酒，身高cm，体重80kg，计算体重指数BMI为29.7，达到了肥胖的标准。结合其他检查结果（图5），我们发现，患者有轻度脂肪肝，换句话说，就是肝细胞内堆积了太多脂肪，影响了肝脏正常功能。这可能是由于患者肥胖引起的非酒精性脂肪肝。
图4：生化检查提示肝酶升高图5:腹部超声检查提示轻度脂肪肝
这个年轻的乳腺癌女孩的病例引起了我们的思考：
是什么原因导致这么年轻就患乳腺癌？
乳腺癌与肥胖有关吗？
肥胖会不会导致乳腺癌呢？
乳腺癌是全国乃至全世界女性发病最高的恶性肿瘤（Chenetal.,CACancerJClin,；Harbeck1Netal.,NatRevDisPrimers,）。据知名期刊《柳叶刀-全球健康》（TheLancetGlobalHealth）发表的研究结果显示，年新发女性乳腺癌病例万，死亡病例63万。-年全球乳腺癌的发病整体而言呈上升趋势。其中，中国乳腺癌年龄标准化发病率平均每年增长2.8%。目前，乳腺癌是威胁广大女性健康的首要恶性肿瘤（图6），防治形势仍然十分严峻。
图6：乳腺癌发病情况
(Chenetal.CACancerJClin,.IF:.)
非酒精性脂肪肝是包括甘油三酯堆积（肝脂肪变性）、球囊变性和炎症等一系列病理变化的疾病。目前全球患病率约为24%，是全世界最常见的慢性代谢性疾病之一，随着饮食西方化，近年在中国的发病率急剧上升。NAFLD除了和非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌等肝病相关，还和肥胖、糖尿病等其他糖脂代谢紊乱疾病密切相关。
癌症是非酒精性脂肪肝患者的主要死亡原因，肥胖是非酒精性脂肪肝的危险因素；然而非酒精性脂肪肝在癌症中所起的作用尚不清楚。通过21年的随访，Allen及其团队发现非酒精性脂肪肝与90%以上的恶性肿瘤风险相关（Allenetal.JHepatology,)。在女性中，乳腺癌唯一与脂肪肝有统计学显著差异的肝外恶性肿瘤（图7）。因此，探究非酒精性脂肪肝与乳腺癌的潜在关系，可能为防治乳腺癌提供新的方向。非酒精性脂肪肝是代谢综合征在肝脏的表现，并且始于脂质的蓄积。而代谢是一种全身性的活动，非酒精性脂肪肝与乳腺癌之间可能存在某种代谢信息的交流，从而影响乳腺癌的发生。
图7：非酒精性脂肪肝与恶性肿瘤发病情况
（Kimetal.JHepatology，.IF:20.)
14亿年的互利关系——线粒体的起源
线粒体一种非常特殊的细胞器。目前科学家们认为，线粒体的祖先是亿万年前的细菌。这些可以独立生活的细菌被原始的真核细胞吞食并服从细胞的指挥。细菌可以在细胞里面获得很多营养并且传宗接代，而细胞可以借用细菌的氧化分解能力获得更多的能量，这种双赢的模式使得细菌和细胞之间从此结下渊源，共同生活了几亿万年。于是细菌就形成了今天的线粒体(图8)。
图8：线粒体的起源(图片来自网络)
是什么魔力让线粒体在细胞里的地位屹立不倒？因为线粒体是能量的生产基地，我们日常生活中摄入的糖类、脂肪和氨基酸最后都会在线粒体里进行氧化释放能量，像兴奋剂一样使我们全身都充满了力量。它维持着细胞的活力和生命的延续，已经成为细胞必不可少的元件了。
这么多年过去了，线粒体对细胞无疑是最忠诚的，在进化过程中逐步将大量遗传信息上交给细胞。但谁还会没有点私心呢？线粒体里面也偷偷地珍藏着属于自己的遗传信息，那就是独立的线粒体基因组，它拥有37个和能量生产密切相关的基因。这种基因只传女不传男，称为母系遗传。然而可能是学技术没学到家，私藏的基因组经常坏了却不懂得怎么修理，这就导致了很多线粒体相关的遗传疾病，如Leber遗传性视神经病、肌阵挛性癫痫等均与线粒体基因突变有关。线粒体的这种独立又矛盾的性格被科学家们称为半自主性。
线粒体中的捣蛋鬼——活性氧（ROS）
能量工厂里面的工人大部分都是兢兢业业的，但是由于上面说到的半自主性，线粒体里面总有一些不听话并且不受控制的捣蛋鬼，它们和氧气串通一气，怂恿氧气过早还原形成超氧化物，称为活性氧（ROS），也叫氧自由基，目的就是搞破坏。人如其名，氧自由基非常自由，在线粒体里面不断操纵工人超负荷工作，使线粒体工厂过度运作而活活累死，并且它们会逃离线粒体跑到细胞里作祟，引起细胞的破坏，甚至还能继续跑到细胞外对其它细胞造成破坏（图9）。如此强大的角色显然促进了很多疾病的发生发展，如炎症的发生、肿瘤的扩散、细胞的衰老等等。
图9：不受控制的活性氧
我们最近在国际著名期刊《细胞》上发表了相关的研究（SuShichengetal.Cell,.IF:38.），发现脂肪肝的病人因为肥胖使细胞里的脂肪过多堆积，导致线粒体的基因也受到了影响，由于线粒体产生的RNA发生混乱，活性氧变得更加不受控制，它们变本加厉地搞破坏，使得脂肪肝越来越严重，甚至发展成肝纤维化和肝硬化，给人们的生活造成极大的危害（图10）。
图10：本研究团队在《细胞》上发表的相关研究
（SuShichengetal.Cell,.IF:38.）
如何防治脂肪肝
脂肪肝是指由于各种原因引起的细胞内脂肪堆积过多从而影响肝脏的正常功能的病变，可表现为乏力、恶心、呕吐或右上腹不适等。早期多无明显症状，通常是通过体检才发现。脂肪肝现在已经成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，发病率在不断升高，发病年龄日趋年轻化，其中非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已经成为慢性肝病的首要病因。并且研究也发现脂肪肝和很多恶性肿瘤密切相关。因此，脂肪肝必须早发现、早治疗并且综合治疗。根据中华医学会肝病分会（ChineseSocietyofHepatology,CMA）非酒精性脂肪性肝病防治指南（更新版）为读者提出以下几点建议：
（1）生活方式改善
提倡健康饮食、加强锻炼和修正不良行为的生活方式干预（C2）；NAFLD患者1年内减重5%以上可以改善血清生物化学指标和肝组织学病变（B1）。
（2）饮食指导
饮食方面需要兼顾限制能量摄入、调整膳食结构和避免不良膳食行为（B1）。低热量饮食通常可以减少肝脂肪堆积（A1）。
限制能量摄入——建议每天减少-kcal热量；
调整膳食结构——建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、膳食纤维的摄入；
避免不良膳食行为——一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。
（3）体育锻炼指导
中等量有氧运动和（或）阻抗训练均可降低肝脏脂肪含量。避免久坐少动，建议根据兴趣选择能长期坚持的体育锻炼方式。
（4）戒烟限酒
吸烟可使NAFLD发病风险升高，可能是通过胰岛素抵抗、改变体脂分布介导的；NAFLD患者应限制饮酒，并且避免过度饮酒；多饮咖啡和茶可能有助于患者康复。
（5）危险因素防控
肥胖症、高血压病、2型糖尿病、心血管危险因素是NAFLD患者疾病进展的危险因素，需要在医生指导下应用药物改善胰岛素抵抗和防治心血管疾病。
如果早期能够发现并长期持续治疗，可以有效缓解脂肪肝的程度，有的甚至可以逆转脂肪肝，这对乳腺癌的防治也有很大的价值。
(题外话:目前这个患者已经完成手术，全程化疗及放疗，现在进入内分泌治疗阶段。术后随访乳房外观及各项肿瘤指标正常。现在患者在主诊医生建议下积极配合改善生活方式，定期复诊随访。希望借此病例，引起大家对非酒精性脂肪肝及乳腺癌的