很多医生都知道维生素D与骨质疏松、佝偻病相关，其实维生素D与复发性流产还有关联。
在中华医学会妇产科学分会第十四次全国妇产科学学术会议上，医院的陈蔚琳教授从四个方面介绍了维生素D与复发性流产的关系。
陈蔚琳中国医医院
1VitD简述维生素D是一种脂溶性维生素，分为维生素D和维生素D2。人体内的维生素D主要来源于晒太阳，皮肤转换，其次是饮食补充。
25-羟维生素D是血液中主要存在的形式，可以检测得到，无活性；具有活性的维生素D是1,25-二羟维生素D，但是目前不能被检测。
年美国内分泌学会临床实践指南指出：
?血清中的25(OH)D水平在0ng/mL以上为正常；
?＜20ng/mL为维生素D缺乏；
?在20-0ng/mL之间为维生素D不足。
维生素D缺乏的危害，除了骨质疏松、佝偻病，还有心血管疾病、多发硬化及自身免疫疾病、慢性感染、肿瘤、糖尿病，还与不良妊娠结局相关。
与维生素D缺乏相关的不良妊娠结局包括：复发性流产、先兆子痫、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、早产、母亲感染
2VitD在妊娠免疫中的作用维生素D在复发性流产中的作用主要是参与妊娠免疫。妊娠免疫从胚胎着床开始便出现，直至妊娠终止。这个过程中，在母胎界面的胎盘和蜕膜中发生维生素D的转换，这种转换完以后的有活性的维生素D有两大作用：
1.促进母胎界面的免疫抑制：
调节T细胞，B细胞，巨噬细胞，树突状细胞的分化和功能，调节母胎界面的免疫反应和炎性反应2.调节胎盘激素的分化和产生：
hCG、hPL、雌激素和孕酮复发性流产的病因有很多，而免疫功能异常在复发性流产中占了非常重要的比例。很多找不到原因的复发性流产其实是和免疫相关。
目前关于生殖免疫领域的研究和争论非常多，比较肯定的免疫因素是自身抗体，比如抗磷脂抗体、SLE相关抗体；比较不确定的、争议还比较多的是关于同种免疫。
同种免疫涉及Th1/Th2/Treg/Th17细胞、NK细胞、白细胞抗原等介导的母胎界面免疫失衡和细胞免疫。
关于细胞免疫，简单地理解为生死大战。
一大平衡是T辅助细胞：Th2细胞主导胎儿生存，Th1细胞主导死亡。另一大平衡是关于调节细胞和17型T辅助细胞：Treg细胞是主导生存的，Th17细胞主导死亡。
细胞因子在临床中有些是可以检测的。我们查了细胞因子，我们看什么？
--是要看以Th2细胞为主，还是以Th1细胞为主。是以Treg细胞为主，还是以Th17细胞为主。通过这些细胞因子，我们就可以看出来。这是在临床上看检验单时可以获得的信息。
活性维生素D在母胎界面中促进Th2和Treg细胞的功能，是支持胚胎存活的。
相关性证据?复发性流产患者维生素D水平低于正常对照，维生素D缺乏者更多；
?复发性流产且维生素D缺乏者表现为免疫抑制：Th1及Th17优势，NK细胞增加；
?补充维生素D后机体免疫状态发生了向免疫耐受逆转；
?孕期补充维生素D可对妊娠丢失可能有减少：
埃及的一项随机对照研究：实验组：20例复发性流产孕期使用叶酸、低分子肝素、黄体酮及维生素D对照组：20例复发性流产孕期使用叶酸、低分子肝素、黄体酮结果：实验组的妊娠丢失率较对照组低15%，但无统计学意义。INF-γ在实验组明显下降。可能需要更大样本的前瞻性研究。4VitD的补充维生素D药物的选择：
?维生素D（胆钙化醇）：生物利用度高，推荐使用。有胶囊和针剂，胶囊制剂有U、U、U、U、U、1万U和5万U等剂型。
?维生素D2（麦角钙化醇）：生物利用度较低。胶囊制剂：U、5万U；口服液：0U/mL。
?维生素D（两者混合）
补充维生素D与血25(OH)D水平上升的关系：
对于吸收能力正常的患者，每补充U（2.5μg）维生素D，血清25(OH)D水平浓度增加0.7-2.0ng/mL(1.75-2.5nmol/L)。基线25(OH)D水平越低，增幅越大。25(OH)D浓度上升超过40ng/mL(nmol/L)时增幅下降。因此，不容易会出现维生素D中毒。
维生素D缺乏怎么补？
严重缺乏者[25(OH)D＜10ng/mL]，初始剂量5万U，一周一次，连用6-8周；
缺乏者[25(OH)D10-20ng/mL]，每日-U；
不足者[25(OH)D20-0ng/mL），每日-U；
三个月后评估25(OH)D＞0ng/mL，维持量-U/天。
会不会补过量？
维生素D过量的表现：高钙血症和高钙尿症，意识模糊、多尿、烦渴、厌食、呕吐和肌无力症状。
当25-羟维生素D＞88ng/mL（nmol/L）时才会出现。
维生素D的安全上限为0U/天。
孕期维生素D补充的协会意见
最佳血清25-羟维生素D水平不清楚，但至少应为20ng/mL(50nmol/L)。
育龄期女性包括处于妊娠期和哺乳期的女性，建议的RDA为U/天。（IOM,ACOG）
对于维生素D缺乏者补充维生素D-U/天是安全的，维持血液25-羟维生素D水平＞0ng/mL可能是必需的。（ACOG,TES）
（IOM医院；TES美国内分泌学会；ACOG美国妇产科学会）
写在最后：1,25-二羟维生素D除经典的调节钙磷及骨代谢作用外，还是一种免疫调节激素，通过调节激素分泌、免疫功能、细胞分化和细胞增殖，促进固有免疫，抑制适应性免疫；维生素D缺乏可影响母胎界面及外周血的免疫细胞及细胞因子，与复发性流产的发生有相关性，但仍需进一步证实。补充维生素D对复发性流产患者母婴结局的改善作用有待进一步证实。RECOMMEND推荐阅读孕4+月，腹痛，休克，开腹后竟发现...
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dxy.cn题图来源：站酷海洛参考资料：IbrahimZM,MadanyEH,AbdelAalRM,etal.Roleof1,25-dihydroxyvitaminD(vitaminD)asimmunomodulatorinrecurrentmissedmiscarriage[J].MiddleEastFertilitySocietyJournal,,18():-.
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